尿黄、乏力、肝功能异常？—中草药所致肝损伤值得警惕
2019-10-25 小楠 中国医学论坛报
患者张某某，女性，63岁。因“尿黄，乏力，纳差10余天”于2018年8月21日入院。
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病史简介
患者张某某，女性，63岁。因“尿黄，乏力，纳差10余天”于2018年8月21日入院。
现病史：患者10余天前无明显诱因下出现尿黄，尤以晨起第一次小便为甚，且逐日加深，呈浓茶色，尿量可。伴乏力，精神疲软，伴腿酸。伴纳差，食欲下降，饭量较前明显减少，且厌食油腻，伴恶心，无呕吐，偶咳，无痰。无畏寒发热，无胸闷气促，无腹痛腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛。为求治疗，于8月21日去大麻镇卫生院就诊，生化检查示：谷丙转氨酶776 IU/L，谷草转氨酶1299 IU/L，γ-谷氨酰转肽酶235 IU/L，碱性磷酸酶162 IU/L，总胆红素127.6 μmol/L，直接胆红素111.2 μmol/L，总胆汁酸84.1 μmol/L，类风湿因子168.5 IU/ml。血常规：WBC 4.9×109/L,N 66.7%。为求进一步治疗，来上级医院就诊。
全腹部CT平扫检查示：肝脏密度欠均匀，肝周少量积液、胰头部轻度增大，建议增强扫描；慢性胆囊炎征象；盆腔少量积液。拟“肝功能异常”收住入院。
既往史：患者原有“类风湿性关节炎”病史约20年，曾服中药治疗，近2个月来再次服中药治疗。
入院查体：入院后查生化46项：总胆红素107.5 μmol/L，直接胆红素96.1 μmol/L，白蛋白32.3 g/L，谷丙转氨酶489 U/L，谷草转氨酶737 U/L，碱性磷酸酶128 U/L，γ-谷氨酰转肽酶188 U/L，总胆汁酸123.1μmol/L，C-反应蛋白15.59 mg/L，淀粉酶159 U/L，乳酸脱氢酶269.4 U/L，钾3.94 mmol/L，氯108 mmol/L。输血全套：乙肝表面抗体14.950 IU/L，乙肝核心抗体0.317 COI。肝炎病毒抗体五项（不含乙肝）：均阴性。
全腹部增强CT平扫检查示：1.肝脏汇管区稍肿胀，请结合临床。2.慢性胆囊炎征象。3.盆腔积液。
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综合分析，鉴别诊断
病毒性肝炎：多有纳差、乏力、腹胀不适等消化道症状及黄疸表现，肝炎病毒全套可区分各种类型。（不符合）
阻塞性黄疸：多有结石、肿瘤等引起肝内外胆道梗阻所致，黄疸进行性加深，以直接胆红素升高为主，大便颜色变浅甚至呈陶土色，腹部彩超或CT可见结石或肿瘤或肝内外胆道扩张等间接征象。（不符合）
肝癌：多有消瘦、贫血等消耗症状，可有腹痛、黄疸、腹水，AFP等肿瘤标志物多升高，腹部彩超或CT、MR可见肝内占位性病变。（不符合）
最终诊断：
药物性肝损伤，慢性胆囊炎，类风湿性关节炎。
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治疗及随访
予复方甘草酸苷针、还原型谷胱甘肽针、茵栀黄口服液、熊去氧胆酸胶囊等保肝、降酶、退黄对症治疗。治疗2周后（9月3日）复查生化26项：总胆红素51.0 μmol/L，直接胆红素44.9 μmol/L，白蛋白31.4 g/L，谷丙转氨酶60 U/L，谷草转氨酶52 U/L，碱性磷酸酶，103 U/L，γ-谷氨酰转肽酶149 U/L。肝功能较前明显好转而出院。
出院后继续茵栀黄口服液、熊去氧胆酸胶囊等对症治疗。2周后复查肝功能：总胆红素28.9 μmol/L，直接胆红素16.5 μmol/L，谷丙转氨酶44 U/L，谷草转氨酶58 U/L，碱性磷酸酶85 U/L，γ-谷氨酰转肽酶67 U/L。
诊疗体会
包剑锋教授谈诊疗体会
该患者为老年女性，急性起病，皮肤、巩膜黄染。辅助检查提示肝功能转氨酶升高，黄疸。病史中值得注意的是患者在2个月前曾因类风湿性关节炎服用中药，当地医院考虑为中草药所致药物性肝炎。因此，根据病史特点，诊断为中草药所致药物性肝炎可能性很大。
目前，药物性肝炎发病率呈上升趋势。以往大多数人们认为中草药是无毒的，但随着认识的不断深入，逐渐发现了很多因中草药所致肝功能损害的案例。相关文献报道，中草药所致肝功能损害的发病率可达20%以上，我院初步统计发病率约为30%。虽然中草药引起肝脏毒性的问题逐渐得到重视，但对其诊断时，仍存在困难。由于没有特征性的诊断指标，针对药物性肝炎的诊断，目前仍为排他性诊断。针对这类疾病，首先应符合药物性肝炎的诊断标准：如转氨酶大于正常值5倍；或转氨酶大于正常值3倍的同时黄疸指标大于正常值2倍；或碱性磷酸酶大于正常值2倍。其次，需要鉴别诊断：如鉴别是否为病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、遗传代谢性肝炎、胆汁淤积性肝炎、原发性硬化性胆管炎（PSC）等。
此病例的亮点在于，临床诊疗过程规范，相关化验检查完善：如检测了肝炎病毒抗体五项，进而排除了病毒引起的肝炎；影像学检查则排除了肿瘤、胆道结石、硬化性胆管炎等疾病可能性。再结合患者的风湿性关节炎病史，以及2个月前中药服用史，因此高度怀疑药物性肝损伤。
但疑诊不等于临床确诊。建议在诊断时进一步综合考虑其他因素。①应确定患者服用中草药期间是否有西药联用，排除西药引起的肝功能损伤；②根据患者发病时间，用药时间，前后顺序关系进行规范化评分。如3分以上，说明中草药和肝损伤有相关性；③在此基础上，进一步获得药方，排除因药物组成、草药批号、配制等问题导致的质量问题。唯有符合上述几点因素方可进行诊断。但另一方面，我们也需辩证分析，中草药引起的药物性肝损伤有时并不单纯由中草药毒性引起，可能还由于辩证不准确，疗程不确切所致。
本病例治疗过程中使用了茵栀黄口服液、复方甘草酸苷注射液、还原型谷胱甘肽注射液针、熊去氧胆酸胶囊等护肝药物。其中，茵栀黄口服液的主要作用为退黄、护肝，其主方源于经典药方茵陈蒿汤，包括茵陈、栀子、黄芪、金银花，药物成分安全可靠。茵栀黄口服液对于小黄疸，尤其是肝硬化小黄疸患者退黄、改善临床症状，功效明显。其适合湿热黄疸患者，尤其表现为口苦、舌苔黄腻、胸胁胀痛、小便红赤，体现为内热、湿热的肝硬化患者。此病例提示我们，对于药物性肝损伤患者，首先应停用所有怀疑药物，再根据肝功能情况，进一步采取护肝、退黄等治疗措施。
医生对患者疾病的诊断和临床思维的培养，需要通过一个个临床病例的积累并学习，方能把理论知识转化与实践，做到活学活用。本次挑战赛为年轻医生搭建了一个很好的学习规范化诊疗及疑难病例的分享平台，有助于提高年轻医生的诊疗能力，可借鉴性强。年轻医生亦通过分享病例互通有无，积累经验，并得到多方面启示，有助于提高他们的临床诊疗能力。
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