急性T淋巴母细胞白血病骨髓移植术后患者房水中检出淋巴瘤细胞

前 言

T淋巴母细胞白血病（T-ALL）和T细胞淋巴母细胞淋巴瘤(T-LBL)是一种前体T细胞（淋巴母细胞）肿瘤，在形态和免疫学上具有母细胞及早期T细胞分化特征，是同一病变谱系的两端，但具有明确的基因表达谱差异。总体上80%～90%的淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）是T细胞表型，形态学由大小不一、染色质细腻而分散、核仁不清晰或可见的母细胞构成。

T淋巴母细胞瘤是血液系统恶性程度较高的肿瘤。目前房水中查见淋巴瘤母细胞瘤病例极为少见。本文报道一例房水细胞学检查，涂片瑞吉染色镜检查见淋巴瘤细胞，提示该患者移植后T淋巴母细胞白血病复发的诊疗过程，对临床为患者及早干预治疗起着重要的作用。

案例经过

患者，男，21岁，2020年12月底无明显诱因腹胀，腹泻，乏力，后体温逐渐升高，伴下肢阴囊水肿，于2021年1月6日某院急诊查血常规，外周血涂片示淋巴细胞89%，以原幼淋巴细胞为主，可查见幼红细胞，骨髓形态学原始细胞占81%，骨髓流式：异常细胞占56%，表达CD2，CD7，CD38，cCD3，部分表达CD10，CD13，cCD79a，少数表达CD3，考虑为表型异常的T淋巴细胞，不排除急性T淋巴细胞白血病/T母细胞瘤白血病，根据实验室检查治疗临床诊断为急性T淋巴母细胞白血病。

经积极治疗完全缓解后，于2021年6月9日行“异基因造血干细胞移植术”，6月10日输注供体外周血干细胞，移植后19天粒系造血恢复，33天巨核系造血恢复。门诊随访，于2021年9月28日患者无明显诱因出现右眼视力骤降、失明，10月出现右眼前房积血，后两眼压增高并继发性青光眼失明收住眼科，经多次房水检测提示原发病髓外复发，同时因左颈部淋巴结肿大，活检病理诊断为T淋巴母细胞淋巴瘤。于2021年12月06日转住血液内科。

入院前检查

既往史：2021年1月临床诊断为急性T淋巴细胞母细胞白血病，经积极治疗2021年4月完全缓解。6月进行造血干细胞移植术，移植后粒系、巨核系造血恢复。2021年10月因患者右眼视力骤降、失明，右眼前房积血，右眼继发性青光眼，左颈部淋巴结肿大入住眼科。因确诊急性淋巴母细胞白血病，骨髓移植术后复发转住血液内科治疗。

体格检查：①远视力：右眼光感，左眼0.8，矫正均无提高。双眼结膜充血；右眼角膜雾状水肿；前房积血上方白色絮状混合物。左眼角膜透明；虹膜纹理清晰，，对光反射灵敏，晶状体位置正常，透明；玻璃体混浊+；眼底视盘边界清，色红，黄斑中心凹反射未见，视网膜平伏。眼压：右眼29.6mmHg，左眼9.2 mmHg。

②左侧颈部以及左侧下颌多发淋巴结肿大，大小约为3.2cm×1.2cm，质软，边界较清，表面皮肤颜色正常，无压痛。

辅助检查

①血常规：白细胞计数162.15×109/L，淋巴细胞细胞84.2%，血小板计数54×109/L

②PET-CT示：左下颌淋巴结肿大伴FDG摄取增高，左侧第5前肋处胸膜增厚伴FDP高代谢，均考虑为肿瘤浸润可能。

③骨髓形态：ALL-CR骨髓象；TCRV β提示CD3阳性细胞未见明显单克隆；流式MRD提示可疑细胞群约占有核细胞0.469%，该群细胞cCD3少量+ CD5- CD19-CD33-CD34-Ctdt-CDladim，MRD可能性大。

④B超：双眼玻璃体混浊，右眼玻璃体积血、机化、急性渗出可能

入院诊断

1、急性T淋巴细胞白血病半相合移植术

2、化疗后骨髓抑制

3、巨核系造血恢复不良

4、周围性面神经麻痹

5、右眼前房积血

6、右眼继发性青光眼

7、左眼前葡萄球菌炎

入院后完善相关检查

①取房水送检验科进行常规细胞学检查，涂片瑞吉氏染色查见淋巴瘤细胞（见图1A-D）。房水检测结果提示原发病髓外复发。

图1 淋巴瘤细胞（箭头）体积约10-16um，最大者约20um，胞浆淡蓝色，常见瘤状突起，胞核圆或椭圆形，核染色质较细致，分布均匀致密，核仁不清晰。

②房水MRD流式：异常细胞占有核细胞41.449%，该群细胞CD8+CD99+cCD3dimCD2+CD7+CD1a-CD10+CD3-TCR-CD8-CD4-CD5-CD3-，提示T细胞来源，免疫表型异常，考虑淋巴瘤髓外复发。

③左颈部淋巴结活检病理诊断：T母细胞淋巴瘤。

④骨髓细胞学诊断：提示原发病骨髓复发，白血病细胞45.69%。骨髓流式示异常细胞36.173%

⑤全科讨论后诊断：T母细胞白血病/淋巴瘤，移植后早期复发。

治疗方案及措施

全科病例讨论后认为 常规治疗无有效方案，施行再次采集供者外周血淋巴细胞制备CD19-CART，等待期间予VEN+F+CVAD方案挽救化疗，腰穿+鞘注治疗中枢白血病，同时眼部放射治疗2期共38.6Gy。经治疗患者眼部情况改善，可以视物。

最终诊断

1.急性T淋巴细胞白血病骨髓移植术后复发

2.多发淋巴结进行性肿大伴全身疼痛

3.化疗后骨髓抑制

4.巨核系造血恢复不良

5.多器官功能衰竭

检验案例分析

T淋巴母细胞淋巴瘤是血液系统恶性程度较高的肿瘤，眼部侵犯少见，房水中检出淋巴瘤细胞极为少见。该例患者为T母淋巴细胞白血病骨髓移植术复发后，在房水中检出淋巴瘤细胞，此类细胞形态中等大小，多数瘤细胞较正常淋巴细胞大，较容易辨认。

体液常规细胞学检查简便快速，可以及时向临床提供报告，该病例是在常规细胞学报告到临床后，再进一步完善其他检查，最终确诊为T母淋巴细胞白血病/淋巴瘤复发，临床对患者及时干预治疗，使患者视物改善。由此可见，体液常规细胞学对临床疾病诊断应用的不可或缺的价值。

临床案例分析

T细胞淋巴母细胞淋巴瘤是起源于不成熟前体T淋巴细胞的高度侵袭性恶性肿瘤，好发于青少年和青壮年，该疾病发病率低，在非霍奇金淋巴瘤中约占2%[1]，但有着较高的复发率和病死率，临床表现为受累范围广，进展凶险。

目前其病因发病机制仍不完全明确，目前研究发现，理化因素，遗传因素导致DNA突变是T细胞淋巴母细胞淋巴瘤白血病发病的重要因素，对于难治性的患者推行异基因造血干细胞移植[2-4]，但移植效果较差，复发率较高，患者常预后不良。

而该患者以右眼视力突然下降，失明，房前积血为移植后复发的首要临床表现，及为少见。临床结合患者病史，第一时间怀疑积血性质，抽取房水进行体液细胞学检查，经瑞吉氏染色查见淋巴瘤细胞，明确了临床移植后髓外复发的诊断，为患者有全面检查和诊治争取了时间。

知识拓展

临床多有报道原发性眼附属器B细胞淋巴瘤，而眼房水中检出T细胞淋巴瘤细胞鲜有报道，T细胞淋巴瘤好发于淋巴结及全身淋巴组织，临床表现复杂，恶性程度高。T淋巴细胞迁移到前房的机制尚不清楚，一般认为，淋巴瘤细胞被隔离在长的后睫状血管中，通过虹膜血管进入前房。

该患者移植后出现的症状为右眼前房积血积脓，临床为诊断房水性质，送检体液常规细胞学检查，检出淋巴瘤细胞。T母细胞淋巴瘤(T-LBL)占淋巴母细胞淋巴瘤(LBL)病例的85-90%；T母细胞白血病(T-ALL)临床表现为外周血大量循环肿瘤细胞导致白细胞计数显着增高，骨髓也同时累及，此外也常伴纵隔肿块、淋巴结和肝脾肿大。由此使我们能够理解T淋巴母细胞白血病和淋巴瘤是同一病变谱系的两端。

案例总结

近年来，通过体液细胞学检查查见细胞形态学异常，辅助临床诊断取得了较大进展，本例对血性房水进行细胞学形态镜检查见典型淋巴瘤细胞，怀疑患者T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤骨髓移植术后复发，与临床医生联系，临床对患者全面检查，发现患者左部淋巴结肿大，遂进行活检，病理结果：异常细胞中等大小，弥散性分布，免疫组化证实为淋巴母细胞淋巴瘤。

骨髓流式示异常细胞36.173%，该患者T母细胞白血病髓外髓内全面复发，且该疾病恶性程度高，愈后较差。综上所述，临床实验室应重视体液细胞形态学检查在疾病诊断中的意义，体液标本相对容易得到，检验医（技）师对体液标本进行恶性程度分析，包括是否血性，蛋白含量，细胞总数及有核细胞数，离心取沉渣瑞姬氏染色后，综合分析沉渣背景，细胞来源，可快速提供较明确的临床诊断依据，为进一步完善临床综合性诊治带来裨益。

专家点评

海军军医大学第一附属长海医院检验科 周道银教授

淋巴瘤好发于淋巴结及全身淋巴组织，于房水中检出淋巴瘤细胞十分少见。该患者T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤骨髓移植术4个月后视力模糊骤降，房水积血，临床为鉴别房水性质，送体液常规细胞学检查，查见典型淋巴瘤细胞。体液细胞形态学检查在诊断该疾病复发过程中快速提供了诊断依据，发挥了着重要的作用。

参考文献

[1]The Non-Hodgkin s Lymphoma Classification Project.A clinical evaluation of the international lymphoma study group classification of non-Hodgkin s lymphoma.Blood . 1997

[2]Tubergen D G，Krailo M D，Meadows A T，et al.Comparison of treatment regimens for pediatric lymphoblastic non-Hodgkin's lymphoma：aChildrens Cancer Group study.JClin Oncol，1995，13：1368-1376.

[3]Burkhardt B，ReiterA，LandmannE，etal.Poor outcome for children and adolescents with progressive disease or relapse of lymphoblastic lymphoma：a report from the berlin-frankfurtmuenstergroup.JClin Oncol，2009，27：3363-3369.

[4]Abromowitch M，SpostoR，PerkinsS，etal.Shortened intensified multi-agent chemotherapy and non-cross resistant maintenance therapy for advanced lymphoblastic lymphoma in children and adolescents：report from the Children's Oncology Group.Br J Haematol，2008，143：261-267.