对老年股骨粗隆间骨折用DHS治疗方法的疗效发展的研究

    随着人口老龄化，粗隆间骨折成为目前面临的最重要的公共健康问题之一。股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，占全身骨折的1.4%。老年人的髋部骨折与行动不便、平衡能力差、反应迟钝、视力障碍等有关，伤后1年死亡率可达14％~36％，这些患者的治疗、护理是一个重大经济负担。临床上对股骨粗隆间骨折治疗的要求较高，传统上保守治疗老年性股骨粗隆间骨折主要通过卧床制动、牵引，但通常伴有较高的并发症、死亡率。大部分学者支持手术治疗。我院自2009年1月~2011年1月应用DHS治疗的54例老年股骨粗隆间骨折患者，临床效果满意，报道如下：
    1 资料和方法
    1.1 一般资料
    本组病例来自2009年1月~ 2011年1月收治的54例股骨粗隆间骨折患者，受伤时间<3周。男17例，女37例，年龄60 ~ 95岁，平均﹙73.8±6.7﹚岁。受伤原因：跌倒29例，交通事故伤16例，其他9例。术前合并症：高血压20例，糖尿病11例、腔隙性脑梗塞3例、COPD10例、心脏病7例、营养不良12例、前列腺增生7例。骨折类型按Evans分类：II型13例， III型27例，IV型14例。所有患者经X线或CT明确诊断。受伤至手术时间2 ~ 14 天。
    1.2 手术方法
    术前处理内科相关疾病，模板测量，签具知情同意书。取大粗隆骨突处起沿大腿外侧向下作长约8 ~ 12cm切口，显露股骨上段外侧。选择大粗隆与股骨干的移行处稍偏后进钉点，用DHS135°颈干角定位器定位，沿股骨颈前面经软组织插入1枚克氏针，计算前倾角，从进针点打入1枚与之平行的定位针，进入约8cm。进针点上方经股骨颈钻入2枚平行的防旋克氏针，以C臂进行股骨颈正轴位透视，证实定位针在股骨颈正中央，股骨头下1.0 cm，以测深器测量定位针进入深度确定髋螺钉长度，即可沿定位针引导下钻孔开槽，置入髋螺钉，依次上钢板、螺钉及螺栓。拔出防旋克氏针。大小转子骨块可用拉力螺钉或张力带钢丝固定。
    1.3 术后处理
    术后处理内科相关疾病，给予抗生素2~3天，无痛化处理，服用利伐沙班10mg /d x 14天。24~48天术后拔出引流管后在助行器辅助下试行下地，指导床上肺部、肌肉、骨关节的功能锻炼。
    1.4 观察指标
    髋关节功能采用Sanders髋关节创伤评分标准；骨折愈合时间；术后并发症。
    2 结果
    随访时间6 ~ 18个月，切口均甲级愈合，骨折均愈合，骨折愈合时间3~8个月，参照Sanders髋关节创伤评分，优（55分~ 60分）31例；良（45分~ 54分）17例；差（35分~ 44分）6例，优良率88.9%。并发症发生13例，并发症发生率24.1%，其中心律失常3例，腔隙性脑梗塞2例，术后出现精神症状2例，髋内翻4例，内固定失效2例，无深静脉血栓、脂肪栓塞、肺炎、褥疮等并发症发生，无手术切口感染及死亡。
    3讨论
    老年股骨粗隆间骨折患者一般来说年龄较大，一部分伴随内科疾患，如高血压、糖尿病、脑梗塞、COPD、心脏病、营养不良、前列腺增生等，大部分伴随骨质疏松。治疗上，应该先处理与手术及生命密切相关的伴随病，控制血压140/90mmHg左右，血糖控制在8mmol/L以内，脑梗塞需在稳定期，对于心肺疾病，检测心肺功能，营养不良者需要改善营养状况。股骨粗隆部有许多肌肉附着，局部的血液供给丰富，骨折的接触面积大，因此，骨折后愈合一般不成问题。
    传统上，股骨粗隆间骨折保守治疗比手术治疗具有较高的并发症及死亡率。保守治疗适应症包括脓毒症患者、手术切口周围皮肤破损、各种疾病晚期不能胜任手术、陈旧无症状的骨折及无法行走的骨折[9]。Evans对采用保守治疗或者手术治疗的211例股骨粗隆间骨折研究中发现，保守治疗组在3.5个月的住院时间里有15%的死亡率，而手术治疗组在20周的时间里有10.5%的死亡率。内固定降低患者的死亡率，而手术治疗可以维持粗隆间骨折的复位，坚强的固定，缓解疼痛、早期活动、促进功能恢复到伤前、维持个人的生活方式，得到越来越多的学者支持。本组研究也显示DHS治疗老年股骨粗隆间骨折可以获得满意临床疗效，髋关节功能优良率达88.9%，尽管患者并发症发生率24.1%，但是其中内科相关并发症占13%，手术内固定相关并发症为11.1%，没有明显的卧床的相关并发症，如：肺部感染、褥疮、DVT、尿路感染等，与早期锻炼活动有关。
    DHS是治疗股骨转子间骨折较理想的内固定。其优点：⑴角度固定的动力髋螺钉钢板符合股骨头颈及股骨干的解剖形态；⑵有固定骨折近端的加压螺钉及有侧方套筒的滑槽钢板，采用滑动连接，螺钉可控制对骨折端的加压，远端钢板附着于股骨外侧皮质，有张力带作用，促进骨骼的愈合；⑶滑槽钢板可以减少钢板的力臂及压应力，降低内固定失败率；⑷滑槽螺钉尾帽的使用可以加压骨折端，使远折断相对于钢板向近端移动，避免滑槽螺钉与钢板相脱离，增加局部的稳定性；⑸学习曲线相对短，熟悉解剖、掌握要领、透视便捷。生物力学研究显示：4枚螺钉及2枚螺钉在固定钢板上生物力学意义差别不明显。Yian 发现，3枚螺钉可以减少近侧2枚螺钉的张力。笔者推荐使用3枚螺钉的DHS，局部骨质较差的最好4枚螺钉固定。
    DHS缺点是：⑴不适合颈干角太大或者太小的患者；⑵抗旋转能力差，尤其是骨折块围绕螺钉的旋转，尤其骨折粉碎严重时，不适用于逆转子骨折；⑶偏心性髓外固定，力臂较大，钢板螺钉承受应力较大，易出现内固定松动、翘出；⑷应用DHS固定，骨折发生的位置可能导致对骨折复位的不良，大多数老年股骨粗隆间骨折近端骨折断倾向向前移位，而所有螺钉是以顺时针方向旋入股骨颈及股骨头内。所以，当螺钉应用于左侧股骨粗隆间骨折时，螺钉顺时针旋转会导致骨折段移位增加，而在右侧时会更多帮助骨折的复位。
    并发症多见内科伴发病引起的并发症、内固定物失败、髋内翻畸形。
    由于患者高龄，伴随内科疾患、心肺脏器功能减退、营养不良，容易出现心律失常、腔隙性脑梗塞、低氧血症、DVT等，处理可以适量增加补液量，控制滴速，术中血压不可降低太多，维持正常高压，术后不用止血药物，吸氧、适量输血，改善贫血状况，增加携氧能力，积极治疗内科疾患。术后精神症状的出现，可能与手术中麻醉药物的应用、创伤手术应激反应、脑部的内科并发症、电解质紊乱及患者的心理状态有关。给予镇静、纠正电解质、止痛、心理疏导可控制精神症状的进展。
    对于内固定物失败、髋内翻畸形并发症的问题，跟下列因素相关：⑴老年患者尤其女性骨质疏松，股骨颈基底部缺乏骨小梁网状质骨，经粗隆骨折在插入内置物时容易发生股骨头旋转，随着术后下地肢体负重，螺钉切割股骨头及颈部；⑵对于Evans III型~IV型者，小转子骨折，颈后内侧皮质缺损，未能重建，压应力不能通过股骨距传导，内固定物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，内固定物松动，导致骨折畸形愈合等；⑶滑槽钉对骨折端的过度嵌压，易引起髋内翻，严重时可发生钉子穿出股骨颈。保持股骨后内侧骨皮质的连续性是老年股骨粗隆间骨折稳定的关键，要重视股骨距的重建。对于伴随小转子的骨折，尽可能恢复内后侧股骨距，可以采用过DHS钢板螺钉孔螺钉或者张力带钢丝固定。DHS 应放在股骨头的中下1/3，即张力骨小梁和压力骨小梁交汇处的下方，股骨颈的中下部，侧位上放在股骨头的中下稍偏后。
    对于老年股骨粗隆间骨折患者，有如下体会：⑴单独植入滑动髋部螺钉入股骨颈及股骨头时，近段骨折端会发生旋转，固定前可以在经颈钻入2枚克氏针临时固定，和DHS滑动螺钉定位的1枚克氏针构建成三角形区域，钻入螺钉时可以防止股骨头颈部旋转。⑵术前精确模板测量，测量头颈干的角度，拟用DHS钢板、螺钉的长度及角度，进钉点的判断，做到术中定位准确、螺钉钢板规格适宜、减少术中透视，节约手术暴露时间、减少创伤及出血；⑶术后早期的功能锻炼，尤其是髋部外展及股四头肌舒缩锻炼，做到早坐于床或者早下床锻炼；⑷抗骨质疏松的物理与药物联合治疗，对于老年患者，要重在预防，防止跌倒、意外伤，早治疗。
    动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折，可以改善患者髋部功能，利于早期功能锻炼，减少卧床系列并发症。术前处理内科合并症，精确模板测量，术后掌握好功能锻炼，可取得满意手术疗效，重点仍要预防骨折。