左心耳封堵术（LAAC）的现状和未来

在第31届长城心脏病学会议左心耳封堵论坛“中美巅峰对话-左心耳封堵发展趋势”环节上，中方坛主、中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）主要撰写人、上海交通大学附属胸科医院心脏中心主任何奔教授，与美国梅奥医学中心心血管学术掌门人、前ACC主席 David Holmes教授，就左心耳封堵的临床应用实际问题及最新研究进展等一系列关键要点，展开了颇具前瞻性的深入探讨。美国作为世界最先开展左心耳封堵术的国家，目前已完成数万例左心耳封堵手术.David Holmes教授结合其在美国的临床实践经验和详实的临床研究数据，全面介绍了左心耳封堵术的现状和未来。现将David Holmes教授的发言翻译整理发表，以飨读者。

房颤患者存在极高缺血性脑卒中风险，左心耳封堵术和口服抗凝药是目前降低房颤卒中风险的两把利器。口服抗凝药预防房颤卒中虽然有效，但长期服药的依从性是个问题，而且一旦中断抗凝药，就与没有吃过药一样，罹患脑卒中的风险是同样高的。左心耳封堵术，虽不像减肥药减重那样取得立竿见影的直观效果，目前也不是临床指南一级推荐，但对于房颤无法耐受口服抗凝药（OAC）的患者，左心耳封堵术绝对是不错的替代选择，而且避免了房颤患者服用抗凝药的各种出血风险，比如常见的胃肠道出血；且老年人因身体素质孱弱容易摔倒，而左心耳封堵术降低了老年人在服用抗凝药情况下摔倒并容易引起颅内出血的风险。

目前口服抗凝药存在的问题

虽然目前指南推荐口服抗凝药来预防房颤卒中风险，但抗凝药的依从性问题十分严峻，包括房颤未接受抗凝、抗凝剂量不足、自行停药等。在美国，研究发现即使是CHADS2-VAS评分很高的房颤患者，也仅有50%的患者服用OAC；近年来随着有效性和安全性更好的新型口服抗凝药（NOAC）的问世，服用抗凝药的比例有所增加，但也不过6成，仍有40%的房颤患者未接受抗凝治疗。即使是已经接受抗凝的患者，随访1年后也有半数人群自行停药，而研究表明一旦中断抗凝治疗，其患脑卒中的风险与没有服用抗凝药的人群一样高。

服用抗凝药剂量不足也是临床上房颤患者的常见问题，临床实际上约40%房颤患者没有按照指南推荐接受规范足剂量抗凝治疗，而研究表明抗凝剂量不足同样会引起房颤患者较高的死亡率，使得抗凝治疗的有效性大打折扣。抗凝药的出血风险问题不言而喻，也是限制其广泛用于房颤卒中的重要原因之一。

左心耳封堵术的应用前景广阔

目前美国房颤的发生率逐渐增加，估计有近千万房颤患者，仅2016-2018年就开展了近4万例左心耳封堵手术，目前开展左心耳封堵术的医生和医院正呈爆炸式增长。研究表明左心耳封堵术的术后并发症约2%左右，植入成功率高达98%以上，而且95%以上的房颤术后成功停用抗凝药。CAP/CAP2研究是目前随访WATCHMAN封堵器时间最长，随访人数最多的临床试验，数据表明服用华法林的房颤卒中率为0.87%，而左心耳封堵术可以将卒中发生率降低到0.09%！是目前为止将房颤卒中率降到最低的治疗手段。与未经治疗组相比，卒中风险降低80%左右，而且随着左心耳封堵器械的改进，手术技术的不断进步，术后并发症已经降低到约1%的水平，术后停用抗凝药成功率高达97%。封堵器相关血栓（DRT）发生率也很低，数项大型临床试验中DRT发生率仅为3.7%左右，而DRT相关的卒中发生率仅为0.1/100人·年。目前还有一款仅在美国上市的更先进的封堵器，手术成功率高达99%，并发症仅有0.5%，希望将来能够运用并造福于中国房颤患者。综上，对于房颤卒中高危患者，左心耳封堵术是除口服抗凝药之外，安全又有效地预防房颤卒中的绝佳之选。

房颤消融后仍需左心耳封堵术

2017年亚美欧心血管联合专家共识明确指出，房颤消融无论手术是否成功，术后仍需要长期抗凝，因为研究表明很多房颤消融术后会演变为无症状房颤，加之房颤消融的高复发率，房颤的高卒中风险并没有因为房颤消融而降低，因此房颤消融术后长期抗凝仍十分必要；但术后随访一年后发现，约70%的患者已经停用抗凝药，抗凝药的依从性问题再次凸显，这时左心耳封堵术的重要价值再次体现。今年（2020年）的欧洲房颤指南再次强调了，房颤消融后抗凝治疗取决于卒中风险评分而不取决于消融是否成功。

左心耳封堵术未来展望

目前进行的CHAMPION-AF试验开始尝试纳入房颤卒中低风险患者，预期通过于NOAC预防卒中的非劣效性比较，进一步扩大左心耳封堵术的手术适用人群，使得未来左心耳封堵术的应用更加广泛，而且随着临床研究数据的积累，左心耳封堵术未来有望进入指南一级推荐。此外，未来通过左心耳封堵器的器械改进，有望进一步降低或者避免DRT的发生。相信在不久的将来，医生将不再纠结于左心耳封堵术和口服抗凝药孰优孰劣，使之成为不同房颤患者预防卒中的相辅相成的两种个性化选择。