一例“麻不倒”的患者而引发的思考

近来，无痛舒适化诊疗日渐兴盛，无痛胃肠镜检查病人日渐增多。无痛胃肠镜的麻醉也是让麻醉医生们“各显神通”，使出浑身解数！因为现在的病人生活条件好了，高龄病人比例很大，还有伴发各种合并症的等等，不同的病人用药也是不同的，比如肥胖病人、虚弱指数很高的病人、平时嗜酒的病人、吸毒的病人等，每个病人的用药及选择也是不一样的，所以麻醉医生不是只打一针就没事了的！

对于初学者，可能更多的用药会根据公斤体重去计算，但对于经验丰富的麻醉医生来说，“眼观六路，耳听八方”是职业生涯中必备的一项职业技能。病人从入室，我们看一眼，大概就可以用眼睛“称”出他的大概体重，但我们的用药更多的是根据病人的反应和监测来决策的。

麻醉界有一句话，“没有麻不倒的病人，只有不会麻的医生！”虽是如此，但本人也是遇到一例很难麻倒的病人！

患者男，39岁，身高168cm,体重70Kg，心电图大致正常，既往体健，拟行无痛胃肠镜检查，患者入室监测吸氧，SPO2 97%，血压127/79mmHg,P57次/min，患者侧卧位，置入牙垫，一切准备就绪，给药芬太尼50微克，丙泊酚150mg，患者无体动，睫毛反射无，准备进境，患者反应较大，后分次追加丙泊酚180mg，2min后顺利进境，3分钟后退镜，3分钟后患者清醒。患者清醒后追问饮酒史，患者自述经常喝酒，酒量很好。后查阅各种资料证实，“饮酒对机体及麻醉用药有很大的影响”

饮酒到底对麻醉有怎样的影响?我们今天只谈全凭静脉麻醉！

全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)是指采用多种静脉麻醉药物完成麻醉诱导和维持全过程的技术。

长期饮酒对机体的影响是多方面的，我们今天只从与麻醉有关的几个方面来说！ 

1.饮酒对肝药酶的影响 肝药酶是存在于肝脏的一种重要代谢酶，主要以细胞色素P450为主，药物进入机体后，大部分需要在肝脏内经过肝药酶的作用而代谢，长期饮酒者可导致体内P450增加，且长期处于活跃状态，进而加速了麻醉药物的代谢，降低了麻醉药物的作用！因此全麻药物需要量增加！

2.饮酒对中枢神经系统的影响 酒精是一种亲神经物质，对中枢神经系统有脱髓鞘作用，所以脂溶性麻醉药物作用会被减弱！

全麻常用的镇静药多属于GABA受体激动剂，主要通过促进中枢神经系统的抑制性神经递质的释放而发挥作用，长期饮酒可使GABA受体表达量降低，导致药物作用减弱，因此全麻药物需要量增加！

3. 其他 饮酒对肝脏的影响进而影响球蛋白的含量，长期饮酒的人球蛋白增加一倍，多种麻醉药物与球蛋白结合使游离部分减少，麻醉药物效能减弱。慢性酒精中毒也会促进酵素的分泌，加速药物排泄，从而使全麻药量增大！但是如果长期大量饮酒，已经有严重的肝功能不全时，术中的麻醉药的使用量反而少于平时用量！

4. 所以对于长期大量饮酒的病人对麻醉医生也是一种挑战啊！也奉劝各位酒友们，保重身体，从戒酒做起！