刘少稳：冷冻球囊消融与射频消融冰火真得“相当”吗？从研究不足说起........

心房颤动（房颤）是老龄社会的常见病，其并发症多且严重，需要积极合理的治疗。房颤的药物治疗疗效有限，随着对房颤认知的不断深入，房颤的非药物治疗方法进展迅速，近年来导管消融在房颤治疗中的地位已得到多个国际指南的肯定。本文将就经导管冷冻球囊消融治疗房颤的发展之路发表一些个人见解。

1. 概述：冷冻球囊消融治疗房颤的发展

1998年，Haissaguerre等发现，房颤主要由肺静脉起源的异位兴奋灶触发或驱动。经多年探索，房颤经导管消融的术式不断改进，其中肺静脉电隔离被公认为房颤经导管消融的基石。经导管消融可以采用不同的能量，常用的消融能量是射频，然而，逐点式射频消融对术者的导管操作水平要求较高，且需要较长的学习曲线。

近年来，冷冻球囊消融作为一项重要的技术开始应用于房颤肺静脉电隔离。与传统的经导管射频消融相比，理论上，冷冻球囊可一次至数次消融完成肺静脉电隔离，其设备要求较低、学习曲线较短等优势为冷冻消融提供了有利的前景。

冷冻球囊消融肺静脉治疗阵发性房颤的有效性为STOP AF研究所证实。与药物治疗相比，冷冻消融治疗的一年成功率高（69.9%），严重手术相关并发症的发生率约为3.1%，早期膈神经损伤的发生率约为11%，但绝大部分（86%）在12个月后恢复。

对一代冷冻球囊的荟萃分析显示，房颤手术一年成功率为73%。随着二代冷冻球囊的应用，手术成功率提高，相应的并发症也增加，已有左心房食管瘘和肺静脉狭窄的个案报道。

2. 深入剖析FIRE AND ICE研究缺陷

目前已经有多项研究对冷冻球囊与射频消融的治疗效果进行了比较。结果发现，冷冻消融肺静脉电隔离的急性成功率以及远期阵发性房颤成功率，均与射频消融相似。但是，这些研究或者样本量较小，或是非随机对照研究。

在今年完成的大型随机对照研究（FIRE AND ICE）中，Kuck等人发现，冷冻球囊消融治疗阵发性房颤患者的有效性和安全性不劣于经导管射频消融。FIRE AND ICE研究的发表进一步奠定了冷冻消融在阵发性房颤治疗中的地位，但这一研究存在以下问题或不足（详细见：NEJM：冷冻球囊消融治疗阵发性房颤不劣于射频消融（FIRE and ICE研究））。

2.1 射频消融组压力监测导管的应用比例较低

在房颤经导管消融中，形成持久性透壁损伤是保证消融疗效的关键，而稳定的导管贴靠是实现安全有效损伤的前提。压力监测技术在术中可实时监测导管远端与心肌组织间的贴靠，通过压力信息的反馈，使术者更稳定地操控导管，达到安全有效消融。

SMART-AF等研究提示，应用压力监测导管在术中可以减少肺静脉残余电传导及肺静脉电传导恢复等，且显著提高手术成功率。荟萃分析也显示，与传统消融导管相比，压力监测导管不仅显著降低术后房颤的复发率，也显著减少手术相关并发症，尤其是心脏穿孔的发生率，同时还缩短手术操作时间和X线曝光时间。

而在FIRE AND ICE研究中，虽然入选患者的时间窗是自2012年1月至2015年1月，但射频消融组压力监测导管的应用却是在2013年9月或更晚至2014年1月以后，即只有少部分射频消融组患者是应用相对有效的压力监测导管完成。作者在文中也提到，本研究的数据无法评价冷冻球囊与压力监测导管间的有效性或安全性。

2.2 射频消融组未采用环肺静脉大环消融

环肺静脉大环消融除了可以隔离肺静脉外，也可对肺静脉口外的植物神经丛进行一定程度的改良，因此可进一步提高房颤经导管消融手术的有效性。而在FIRE AND ICE研究中，射频消融组的环肺静脉消融是围绕每一肺静脉完成的，而非通常情况下应用三维标测系统时环一侧上下肺静脉的大环消融。

另外，二代冷冻球囊的应用与一代冷冻球囊相比，消融面积也增加，但该研究的数据无法评价二代冷冻球囊所产生的大环消融是否优于围绕每一肺静脉的环形射频消融，也无法评价其与三维标测系统指导下环一侧肺静脉大环射频消融的优劣。

2.3 两组均未行肺静脉外异位兴奋灶的标测和消融

对于阵发性房颤来说，导管消融主要是针对其相关触发灶进行消融隔离。近期临床研究发现，在肺静脉隔离之后，如果肺静脉出现自发电位，则术后成功率高；如果没有明确的肺静脉触发灶，则需要注意肺静脉之外的其他触发灶。

有研究发现，近20%的房颤由肺静脉外的异位兴奋灶诱发，肺静脉外触发灶的最常见起源部位为上腔静脉，其他部位包括左房后壁、冠状静脉窦、界脊和左心耳等，少部分房颤患者还可能合并其他种类的室上性心动过速。因此，标测和消融肺静脉外异位兴奋灶对于提高阵发性房颤导管消融的有效性起着重要作用。而在FIRE AND ICE研究中，任何一组并未对肺静脉外的异位兴奋灶进行标测和消融！

因此可以说，FIRE AND ICE研究只是证明了，冷冻球囊（包括部分一代和部分二代球囊）隔离肺静脉的有效性和安全性，不劣于围绕每一肺静脉完成的环形射频消融（少部分应用压力监测导管）。

专家简介

刘少稳教授，主任医师、博士生导师，现任上海交通大学附属第一人民医院心内科主任、心脏病急救中心主任。长期从事心血管病的临床和科研工作，对各种心血管疾病的诊断和治疗有深入的研究，在复杂心律失常导管消融方面有较深的造诣，对房颤的导管消融治疗处于国内领先水平。曾主持10余项国家和省部级科研项目，所主持和参与的研究获国家科学技术进步二等奖1项，获省部级科研成果4项。发表学术论文240余篇，包括SCI论文50余篇，在国内外十余个学会任职，包括欧洲心脏病学会会员（FESC）、美国心律学会会员（FHRS），并担任多个杂志的编委。