罕见疾病 SAPHO 综合征的治疗

1987年法国学者Chamot首次提出用SAPHO描述一组包含多种血清阴性骨关节病及与其相关联的皮肤损害的临床疾病，包括：滑膜炎（synovitis)，痤疮（acne），脓疱病（pustulosis），骨肥厚（hyperostosis)，伴或不伴有多病灶无菌性骨髓炎的骨炎（osteitis）,目前已有超过50种命名来定义这类疾病。1960年起陆续出现皮肤受损同时伴发骨损害的病例报道，皮肤损害包括掌跖脓疱病（Palmoplantar pustulosis，PPP）、严重的痤疮（severe acne，SA）、化脓性汗腺炎hidradenitis suppurativa）等，骨损害主要影响前上胸壁（anterior chest wall，ACW），也可以影响外周关节、骶髂关节等其他骨骼系统。至2009年全球文献仅报道450余例[2]，欧洲报道高加索人发病率不超过1/10000[3]；而日本报道的发病率在0.00144/100000[4]，目前我国临床医生对本病认识不足，多为个例报道，发病率尚不得而知。

SAPHO综合征的疾病分类仍是一个有争议的问题，有学者从骨活检及皮肤组织分离出痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acnes），认为感染可能是诱因，触发机体自身非特异性的T细胞免疫反应异常激活，以清除治病微生物，引起持续的炎症状态，造成炎性细胞因子白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-8（IL-8）、抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）高表达，从而造成非特异性的炎性损伤；一些学者将其纳入血清阴性脊柱关节病的一部分；还有学者认为该症是一种与多基因紊乱相关的自发性炎症性骨炎。鉴于本病临床上少见，病因尚不明确，缺乏大样本的临床对照研究，对该病的治疗仍然是经验性治疗，偶有小样本的临床试验，至目前为止，缺乏统一的标准和指南，治疗的目标主要是缓解系统症状。抗生素、非甾体抗炎药（NSAID）、糖皮质激素、改变病情抗风湿药（DMARDs）、抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂、双膦酸盐、中医药和外科手术都有用于治疗本病的报道。

一、抗生素

根据痤疮丙酸杆菌感染的假说，抗生素药物的应用，特别是林可霉素、四环素类、大环内脂类药物治疗下颌骨受累的患者取得了较好的临床疗效[9]。来自法国[10]和意大利[11]的报道也指出，部分患者从抗生素治疗中获益。近期一项德国的研究发现[12]，27例SAPHO综合征患者中，14例骨活检均发现痤疮丙酸杆菌，另外13例没有进行骨活检，均给予16周的抗生素治疗（包括阿奇霉素、克林霉素、强力霉素），16周后发现皮肤和骨损害的活动性均明显下降；从16周到28周停用抗生素，疾病再次复发；并且第1周与第28周比较，无显著性差异。提示应用抗生素治疗期间，病情似乎得到了控制，停用抗生素后病情复发，考虑SAPHO综合征可能属于需要长期治疗的炎症性关节病范畴。目前大多学者认为抗生素能减轻疾病活动，可能是由于本病自发缓解的过程，并没有证据表明抗生素在治疗本病时有明显的转折点，也不能证明其有效。目前越来越多的研究也认为本病感染可能是个诱因，真正的机制在于免疫功能异常激活，因此需要进一步的免疫抑制治疗。

二、非甾体抗炎药、糖皮质激素和改变病情抗风湿药

非甾体抗炎药通常作为一线治疗，但有至少半数的患者疼痛不能缓解，不能阻止病情进展[11]。对于非甾体抗炎药不能控制的病例，通常需要二线治疗，包括糖皮质激素和改变病情抗风湿药。口服及关节腔内注射糖皮质激素，通常会有明显效果[10]，但有些患者也只是部分缓解，甚至不缓解。有些患者需要口服大剂量糖皮质激素次才能缓解，但长期应用会引起库欣综合征等副作用，而且在糖皮质激素减量或停药的过程中常出现复发，这类病例就需要应用改变病情抗风湿药，如甲氨蝶呤、羟基氯喹、柳氮磺吡啶、金化合物、D-青霉胺、硫唑嘌呤、来氟米特等作为二线治疗。目前已取得一定的疗效，2011年Zhao 等[13]对上述药物用法和用量做了总结（见表1）。但仍有一些患者经过一、二线治疗方案无效，称为难治性SAPHO综合征。

三、肿瘤坏死因子-α拮抗剂

对于难治性SAPHO综合征，多主张使用抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂作为三线治疗，目前上市的类型，包括英夫利西单抗（商品名类克）、依那西普（商品名益赛普）、阿达木单抗（商品名修美乐），而且越来越多的个例报道，也印证了其疗效。2012年Garcovich等[14]总结了近年16篇个例报道，共有32例患者应用TNF-α拮抗剂（见表2），均取得明显疗效。目前认为TNF-α拮抗剂多能迅速缓解症状，Ben等[15]报道的 25例SAPHO综合征的患者（22例用英夫利西单抗、2例用依那西普、1例用阿达木单抗），治疗1次缓解率为64%（16/25），治疗2次缓解率为28%（7/25）；但也有TNF-α拮抗剂治疗SAPHO无效的个例报道 [16]。大多数患者可以缓解骨痛，但需要持续治疗。针对骨损害，目前只有少部分病例进行治疗前后的影像学对照，有学者认为长期应用能改善骨损害病变。但也有研究显示[17]，即使临床疾病无活动的表现（骨痛完全缓解），并且持续应用TNF-α拮抗剂，骨损害还是会持续存在，甚至出现新发的骨损害。皮肤损害在治疗初期会迅速缓解，并且在多个病例中观察到了持续缓解[15]。需要注意的是，TNF-α拮抗剂治疗后可以出现新发皮疹，皮疹可表现为多形红斑、皮肤血管炎、青苔样皮疹、环形肉芽肿、湿疹样皮疹。意大利学者[18]发现英夫利西单抗治疗SAPHO综合征，对掌跖脓疱病不如对骨关节改善好，甚至可加重皮疹。推测可能是因为在应用TNF-α拮抗剂后痤疮丙酸杆菌被激活，使皮肤脓疱病加重。因此联合应用抗生素治疗，可能是合理的解决方案[19]。此外，3种类型的TNF-α拮抗剂在治疗中也存在个体化差异，也就是说，若一种TNF-α拮抗剂治疗效果不好，换用另一种类型治疗患者仍有可能获益。对于难治性SAPHO综合征，建议首选TNF-α拮抗剂作为三线治疗药物。

四、双膦酸盐

SAPHO综合征由于存在骨炎、滑膜炎、骨肥厚等表现，提示病程中存在高速率的骨重塑。研究证实双磷酸盐具有抑制骨吸收及抗炎的作用：一方面，双膦酸盐具有高亲和力的骨矿化机制和持久、强效的抗破骨细胞的作用；另一方面，体外实验证明，双膦酸盐能减少促炎性细胞因子，如白介素1β、TNF-α和白介素6的分泌。一些小样本的研究显示，静脉应用双磷酸盐，特别是氨羟二磷酸二钠（Pamidronate），可以有效缓解骨痛。2009年Colina等[20]对氨羟二磷酸二钠治疗SAPHO综合征进行了总结（见表3），总结了67例SAPHO综合征的患者，应用双膦酸盐治疗骨损害的缓解率为80.6%，并推荐在治疗难治性SAPHO综合征时，给予氨羟二磷酸二钠60毫克/天、连续3天的静脉注射，多数患者对治疗反应很快，个别患者需要重复治疗。对于骨重塑的指标——特别是血清骨胶原C末端肽（serum cross laps，sCTX），在治疗前水平升高，治疗中有显著的下降，可能是治疗反应良好的表现[21]。有意思的是，在双磷酸盐治疗过程中，皮肤的损害也会好转[15]，但也有不一致的报道[20]。对于静脉注射双磷酸盐的SAPHO综合征患者，可能出现的药物副作用包括发烧、流感样症状，甚至出现肾功能受损，近期有研究表明口服双磷酸盐同样有效[22]。

五、中医药

中医对本病的报道尚不多 [23-25] ，多数学者认为[23、24]气血失和，湿热毒邪浸淫肌肤，发为脓疱疮；流注关节，导致关节肿痛；治疗上多以清热利湿，凉血解毒为大法。董振华教授依据经络理论认为[25]，SAPHO综合征的骨关节病变主要累及前上胸壁、颈背、脊柱和骶髂关节等部位，均为太阳经和少阳经循行部位，认为病机为太少两感、营卫气血失调，方用柴胡桂枝汤和解枢机、调和营卫、通利气血取得了一定疗效。本文作者报道了我院收治的12例SAPHO综合征，其中4例患者曾加用中药治疗，症状均有所改善，提示中药有望作为本病治疗的新方法[26]。

六、外科手术

既往很多SAPHO综合征的患者进行了外科手术治疗，包括去皮质术、碟形手术及受损骨的部分或全部切除术，但只有个别局灶骨受累的病例报道提示患者从手术中获益[27]。目前不推荐行手术治疗，因为会有很高的复发率[27]。但当下颌骨受累，出现严重的功能受限和感觉丧失时，可考虑行手术治疗[28]。

上述内容来自李忱博士，以及其它地方内容总结而成