病例分享：这样的病灶前段、固有段，甚至叶切都会有人选，但我们千方百计楔形切！

前言：肺结节是早期肺癌的，到底怎么切确实没有个标准，指南总体意见是：早期肺癌标准术式是解剖性肺叶切除术。但因为亚肺叶切除也有推荐，所以在部分病例中不同的医生完全可以选择不同的术式，肺段、肺叶或楔形都有可能被选择，而且都对，都不违反原则。

上图是2022年版中华医学会的肺癌诊疗指南中关于早期肺癌外科手术方面的原则表述，我觉得它比2023年版的更合理。所以仍贴出去年的给大家了解一下。

当然，在腺体前驱病变以及微浸润性腺癌中越来越多医生不会选择肺叶切除，而是肺段切除或楔形切除。但在浸润性腺癌中，却可能大相径庭。但不同的术式选择对患者造成的影响与手术相关的风险却是明显不同的。今天我们分享一例肺混合磨玻璃结节，考虑浸润性腺癌的，很可能不同医生会有不同选择的病例，与大家分享解析。

病史信息：

发现左肺结节已经3年余，没有症状。复查当时考虑恶性不排除而来我们医院门诊。

影像展示与分析：

先看非薄层影像：

左上叶前段磨玻璃结节，轮廓略糊，密度不太纯。

薄层CT影像：

病灶出现，轮廓显糊，瘤肺边界欠清。

上图显示病灶中间有实性成分，周围区域是磨玻璃密度的，磨玻璃成分与正常肺组织之间界限在上图层面较清，纵隔侧有牵拉。

病灶是混合磨玻璃密度，中间实性成分的中央还有扩张的支气管，有轻微胸膜牵拉，磨玻璃部分有毛刺征，整体轮廓较清，瘤肺边界稍不清。

毛刺较为明显，中间实性成分也明显。

上图的磨玻璃成分界限较清，胸膜牵拉。

这层面密度比较淡，轮廓较清。

瘤肺边界清，细条状牵拉。

边缘区域轮廓略糊。

靶扫描重建图像：

血管与病灶关系密切，病灶边缘毛刺征明显，且较为锐利。

灶内细支气管扩张，表面有浅分叶，毛刺明显，中间实性成分明显。

血管进入以及表面浅分叶，磨玻璃密度以及中间实性成分。

蓝色箭头示胸膜牵拉；红色示整体轮廓较清；粉色示灶内实性成分明显；桔色箭头示血管与灶内实性成分关系密切；紫色示边缘毛刺明显。

灶内血管异常增粗，轮廓较清，密度不均。

上图也见毛刺、血管与病灶无间隙、胸膜牵拉。

病灶整体轮廓较清，混合磨玻璃密度，胸膜牵拉有点力，表面不平，部分区域有毛刺，灶内细支气管扩张。

影像印象：

左上这个病灶发现已经3年多，而且目前是混合磨玻璃密度，有血管进入与血管异常增粗、毛刺明显、灶内细支气管扩张、表面不平分叶，基本上可肯定是浸润性腺癌，但大部分仍是磨玻璃密度，应该含较多比例的贴壁亚型。而我们知道只要有贴壁亚型，并高危亚型占比不大于20%就是高分化腺癌，预后良好，而且基本极少会转移。所以此灶应该是高分化的早期肺癌可能性大。

临床决策：

这个病灶必得手术干预，但具体到底如何选择手术方式是值得说道的事。这个位置靠肺门较近，虽然没有做术前三维重建，但按平扫来看，大概基本上位于前段，如果做左上叶前段切除或固有段切除均是可选项。若有的医生基于其为浸润性腺癌，做肺叶切除也是符合原则的。但我是一直认为，当事实上没有淋巴结转移，也无气腔播散（或者有，但已经被完整切除），只要切缘阴性，肺楔形切除或肺段切除，抑或肺叶切除均是没有明显区别的，区别只是有更多证据来证明确实没有淋巴结转移，如此而已。所以当临床判断病灶转移概率极小，若能争取楔形切除时，仍应该尽量楔形切除，因为这最简单、安全、风险低、费用少、恢复快，关键是效果与肺段或肺叶切除一样。问题是这位置能楔形切除吗？我们请影像科陶志刚主任术前为其进行了CT引导下穿刺定位。

上图绿色箭头所指的是定位医用胶，红色箭头所指的是病灶，桔色箭头所指的是肺门部左肺动脉第一分支，细箭头示病灶的边缘与肺动脉分支间的距离近，大概只有略大于1厘米。我们经过讨论，并与患者及家属充分沟通后，拟定单孔胸腔镜下进胸后，先探查，如果病灶与肺动脉分支之间能放置切割缝合器钉匣，且切缘阴性，则做楔形切除。若术中发现此间隙过小，无法避免损伤肺动脉，或切缘有问题，则断该肺动脉分支，以有其旁的前段支气管，争取做前段切除，尽量不切肺叶或切固有段。同时行纵隔淋巴结采样，以及看术中快速切片病理报告，只做楔形切除的前提是术中快速切片报告没有高危亚型，或占比不足20%（从影像上基本不太可能是高危亚型的），而且纵隔淋巴结采样阴性。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下左上肺叶部分切除加淋巴结采样术”，术中发现定位医用胶位置良好，将病灶所在往前牵拉，显露其与肺动脉分支之间，斜着进去是能够放置切割缝合器的（横断面看距离近，但立体视角，并斜着放置切割缝合器时，仍能一定空间可用），手术顺利。

标本表面观，质硬硬，略灰白，胸膜有皱缩。

剖面灰白、灰黑，较为致密，与血管关系密切，没有包膜，质较硬。

术后病理示：微浸润性腺癌，切缘阴性。这好像比术前的判断更好一些。

淋巴结采样第5组、第6组、第10组均阴性。当然微浸润性腺癌也不可能阳性的。

感悟：

当医生，其实有时候再用点心，或许病人的肺就留下一大块，从而避免固有段或肺叶切除，而治疗效果同样优秀。有时为了所谓的规范，可能反而会切得过多，从而给病人带来不必要的创伤，并影响日后的生活质量。简单的才是最好的！只是有时要我们多花点心思、多考虑、多设计一下，或者请同事多花点力气，但收获的却是患者的明显获益：切除肺组织更少、经济代价更小、生活质量更好、手术风险更低、以后再检出结节时处理更从容！