CHC 2023：陶新曹教授：咯血的诊断策略

由国家心血管病中心、《中国循环杂志》社有限责任公司、北京楷祺心血管公益基金会三方联合主办的中国心脏大会(CHC)2023 暨第届中国血管大会(CVC)暨第三届中国健康生活方式医学大会于2023年8月1日-9月3日采用线上线下相结合的形式举办。

本次大会，来自于中国医学科学院阜外医院的陶新曹教授从胸外科角度为讲述《咯血的诊断策略》。小编整理重点分享给各位。

咯血是临床上的危急症，血液从下气道出血之后从喉部把咯出来。咯血在临床上可以有多种疾病导致，可以是呼吸系统的疾病也可以是全身的其他系统的疾病导致肺部的出血。临床上对于咯血需要快速的识别、紧急救治，保证患者的呼吸道通畅，从而挽救患者的生命。

临床上首先要判断患者是不是发生了咳血，因为从口腔吐出来的血液可以是来自上呼吸道，有个别病人也可以自治消化道。上呼吸道主要来源于如鼻咽出血、牙龈出血。患者从咽部把血吐出来，以为是咯血，所以需要去仔细的鉴别。下呼吸道的出血一般会伴有咳嗽，上呼吸道出血往往是患者在卧位的时候，血液往后流到咽部之后吐出来，所以上呼吸道的出血和下呼吸道出血的出血频率和出血时间以及出来的方式都不太一样。另外还需要鉴别消化道的出血，尤其是胃溃疡的出血以及肝硬化的出血，病人出血的病因，基础疾病以及出血前的症状，出血的方式，血液的颜色，还有血液里头是否伴有胃内容物、酸碱度以及吐血或咯血之后，痰的一些改变都可以为我们提供一些鉴别的线索。所以临床上看到病人有从口腔吐出血液，需要鉴别它是上呼吸道的血液还是消化道的血液，如果是气道或肺部血液，才能确定是咯血。

咯血的病因

咯血的病因很多，可以由呼吸系统疾病导致，如支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核等；肺部疾病，如肺脓肿，还有一些肺部真菌的感染等；临床上一些诊疗的操作，比如肺活检、纤维支气管镜检查等，都有可能导致患者出现咯血。

除了呼吸系统的气道病变和肺的病变之外，循环系统的疾病也可以导致咯血，常见病因有风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）患者出现急性的肺水肿咳粉红色泡沫痰，还有一些肺动脉高压的患者因为体肺侧支的开放也会出现咯血症状。还有导管的诊疗操作，包括右心导管检查，球囊肺动脉成形术都有可能导致血管的损伤出现咯血。

全身的系统性疾病也可能会导致咯血，如血液系统的疾病导致的血小板减少，还有患者因心血管系统的疾病采用抗板或者抗凝治疗，也会导致患者可能出现咯血，还有包括一些感染性疾病如寄生虫，还有全身的结缔组织病如血管炎、系统性红斑狼疮、肺出血肾炎综合征等都可能会导致咯血，所以咯血在临床上还是一个病因非常复杂的疾病。大部分情况下能够通过影像学快速的识别，部分情况可能比较复杂，涉及到全身其他系统。

咯血的诊断

首先要看一下病人咯血的量，少量的咯血只需查明原因对症治疗不用特别紧张，对于大量的咯血需要保持警惕，因为当咯血量大于500ml或一次咯血量大于300ml的患者有发生窒息的风险，所以需要保持呼吸道的通畅，患者需要密切的监护，防治窒息的发生。

对于咯血的患者，我们需要去详细了解患者病史，包括患者咯血的病程，是常年的痰中带血还是突发的咯血，咯血的频率，咯血的量，对病人的病情的判断非常重要。其次要去询问患者既往有没有慢性的肺部疾病的病史，如有没有支气管扩张、陈旧性肺结核等。还要去鉴别患者有没有肺部恶性肿瘤的病史，有没有肺高压的病史，有没有心脏瓣膜病或者有没有左心衰竭的病史，有没有房颤的射频消融的手术史，有没有正在服用抗凝药物等。

对于咯血的颜色和性状需要做判断，鲜红色的血液常见于支气管动脉来源的咯血，比如肺结核、支气管扩张等；暗红色血液常见于二尖瓣的狭窄；咳粉红色泡沫痰常见于急性左心衰；暗红色的粘稠的痰常见于并发肺梗死；铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎或肺吸虫病；砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯肺炎。

而一些伴随症状也需要详细的去询问，对于咯血的诊断也非常重要，比如伴有发热，提示感染性疾病；伴有胸痛，提示肺栓塞、心肌梗塞等；伴呛咳提示支气管肺癌；伴脓痰注意支气管扩张，肺脓肿等情况；伴皮肤黏膜出血要注意血液病、急性传染性疾病等；伴口腔及外生殖器粘膜溃疡见于风湿免疫性疾病。

咯血的肺部影像学

咯血患者的一项非常重要的检查就是胸部影像学的检查，胸部影像学的检查能够对病因有很的提示作用。胸部影像学的病变归类如下：

1. 局限性的肺部病：如支气管扩张、肺结核等导致的肺毁损或者是陈旧性的结合灶、肺癌、肺真菌病、肺脓肿等，这些往往都是很显而易见的，CT扫描很容易判断肺部这些病变。
2. 弥漫性肺泡的出血：这里面常常提示患者可能是系统性疾病，如风湿免疫病、血液病Good-pasture综合征等系统性受累的表现。
3. 小叶间隔改变：分为局部小叶间隔增厚，常见于肺静脉受累；双侧小叶间隔增厚，常见于左心或瓣膜病变。
4. 血管异常包括肺栓塞、肺隔离症、支气管动脉瘤、肺AVM，主动脉肺痿等。

肺结核、支气管扩张症、支气管肺癌这些都是局灶的肺部受累，通过影像学表现很好解释患者咯血的原因。还有一些患者表现为弥漫性肺部受累，Good-pasture综合征表现为弥漫性的肺泡出血。血管炎表现为肺泡里有渗血，钩端螺旋体病也为肺泡里出血弥漫性的肺部损伤。

血管的病变受累也可以导致咯血，一图肺栓塞出现的肺梗死；二图肺栓塞因为血管堵塞导致了肺部相应的部位出现梗死之后咯血；三图是肺水肿表现小叶间隔的受累；四图是局灶性的肺静脉闭塞，表现为相应部位的肺小叶间隔的增厚，患者会出现咯血，增强CT可以看到相应部位的肺静脉的狭窄或者闭塞。最后一张图是的肺隔离症，主要是肺的异常的体动脉侧支，发育的问题导致了血供的异常，从而出现血管的破裂而咯血。

所以临床上对于咯血来说，除了要关注本身肺部的病变之外，还需要关注血管的病变以及全身的病变。临床上比较容易漏诊的就是血管的病变，如肺静脉狭窄或闭塞，它临床的症状往往容易跟其他的一些咯血发生混淆，另外也不容易发现容易漏。这些患者有先天的肺静脉的问题，也有获得性的，包括手术操作之后，射频消融术后的狭窄，临床上表现有胸腔积液，还有咳嗽、咯血，通过增强CT，大家有意识的去看，肺部的间隔增厚相应区域的肺静脉的狭窄或闭塞，就很容易诊断，这样的病人诊断之后进行介入治疗，患者胸水可以很快消失，咯血消失，达到很的治疗效果。

下图是肺静脉的闭塞的影像学表现，局部小叶间隔增厚，随着心功能的改善以及利尿剂的使用，它的影像学变化非常大。

诊断主要是增强CT能够看到相应的肺静脉的狭窄或者闭塞。

下图是血管容易漏掉的肺隔离症，是异常的体动脉供应肺的相应组织，由于体动脉的压力比较高，加上肺部局部的反复的感染，患者可以出现咯血，临床上需要去注意。

介入性相关咯血，如经皮肺穿刺活检，还有气管镜的相关操作，肺活检或者是肺相应的病灶的活检都可以导致术后出咯血，量少不会对患者有很大的影响，个别的患者可以出现比较大量的咯血。另外肺血管的一些介入治疗也可能会导致血管损伤出现咯血，需要去谨慎的操作，因为肺血管非常的薄，导丝有的时候很容易损伤到肺动脉，从而出现比较明显的出血以及患者表现为咯血的症状。

小结

咯血是内科急症，跟很多疾病有关系，包括的肺部的局灶性的病变、肺血管的病变和系统性疾病的肺部的表现。对于咯血需要做病情的评估，密切关注病情的变化，咯血量少的时候可以寻找病因药物治疗，咯血量大的时候需要密切监测防止窒息。CT对于查血的病因的诊断非常重要，尤其是增强CT，除了能够看到肺部的病变之外，还能够看到出血的部位以及寻找大部分的出血的原因，明确血管的情况。当常见的咯血的原因没有找到的时候，需要小心患者是不是有一些全身的其他的病变导致的肺部的出血，需要仔细的鉴别咯血的原因，患者病情稳定之后，需要针对寻找到的咯血的原因，针对病因进行治疗。大部分患者针对病因进行治疗之后，能达到很好的治疗效果，少数患者需要随访，有一些患者由于肺部的病变，咯血可能会反复的发生，需要密切随访病人预后的情况。