粟秀初：如何正确区分眩晕、头晕和头昏？

据门诊资料统计，过半数以上的病例并不是真正的眩晕，而是把头晕和头昏误诊为眩晕。为了减少患者痛苦，降低医疗成本，实有必要从概念上将眩晕、头晕、头昏明确分清并予以界定。

一、眩晕、头晕和头昏的感觉体验不同

眩晕主要是以发作性的，客观上并不存在而主观上却又坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉（运动性幻觉）。受损靶器官应该是主管转体等运动中平衡功能的内耳迷路半规管壶腹嵴至大脑前庭投射区间的神经系统。

头晕主要是以在行立起坐卧等运动或视物之中间歇性地出现自身摇晃不稳的一种感觉。受损靶器官分别（或同时）是本体觉、视觉、耳石觉（主管静态和直线运动中的平衡功能）等相关（主要是神经）系统。

头昏主要是以持续的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一种感觉。受损靶器官是主管人类高级神经活动的大脑皮质。

二、眩晕、头晕和头昏的发病机制不同

人体在静态和动态运动中的空间平衡主要是通过前庭觉（壶腹嵴和耳石）、本体觉和视觉系统的协同作用，在大脑皮质严密调控下完成的，从而确保在各种静态和动态连续运动中的体位平稳、准确和视力清晰。其中又以神经元交换较少和信息传递环路较快的前庭系统最为重要。

眩晕　眩晕的发病主要是由半规管壶腹嵴至大脑皮质的神经系统不同部位，遭受人为(转体和半规管功能检查)或病变损伤所引起的一侧或双侧兴奋性增高（刺激病变）、降低（毁坏病变）或/和双侧功能的严重对称失调，前庭系统向大脑皮质不断发出机体在转动或翻滚等的“虚假”信息，诱使大脑皮质作出错误的判断和调控失调所致。

头晕　头晕的发病主要是由本体觉、视觉或耳石觉的单一或组合病变，导致外周感觉神经的单一或多系统的各自信息传入失真，且不能协调一致和大脑调节失控所引起的一种直线运动或视物中的摇晃不稳感。头晕仅在运动或视物之中出现或加剧，一旦活动或视物停止、静坐、静卧或闭眼后症状可自动减轻或消失。当本体觉和/或耳石觉发生功能障碍，只要视觉功能正常，睁眼时可不出现症状，但一旦闭眼或进入暗处即可出现头晕和平衡障碍，提示视觉代偿功能在机体活动中的重要作用。

头昏　头昏主要是由大脑皮质兴奋性、抑制性的强度，相互转换和相互诱导的灵活性和持续性，以及对内对外反应性和持续性的降低，导致整体大脑皮质功能普遍下降或弱化所致的一种临床症状。头昏呈持续性，时轻时重，休息、压力减轻和心情舒畅时改善，反之可加重。

由上可见，由于三者受损靶器官和发病机制上的不同，临床表现当然会有差异。如不严加区分，势必会带来认识上混乱和诊疗上的失误。

三、眩晕、头晕和头昏的功能检查方法不同

眩晕　主要是分别通过前庭-眼球反射、半规管的温度和转体（含大型人体离心机）等多种临床和实验室检查方法进行的，并可协助病灶的定位、定侧诊断。据笔者所知，除特殊科研或临床需要者外，现时国内半规管的转体或温度常规检查大都只限于水平半规管而不包括上和后的其他2个半规管，也就是说，用单一的水平半规管功能检结果来概括该侧3个半规管的功能好坏，导致了半规管功能检查正常率偏高的假象。这种以“一括三”的做法极易导致临床上的误诊和漏诊，情况是十分严重的。为此，应对3个半规管分别进行常规的细致检查，准确地查出是哪一个还是哪几个半规管的功能受损及其程度。

头晕　主要是分别通过本体觉、视觉、耳石觉的临床检查，以及感觉神经传导速度、视觉生理仪、耳石平衡仪、四柱秋千仪和升降仪等多种实验室检查方法进行的，并可协助病灶的定位和定侧。据笔者所知，视觉生理和耳石功能较为复杂，检查内容较多，且临床开展较晚，不像本体觉检查那样已为人们所熟悉和应用。但由耳石病和视觉障碍所引起的头晕患者临床并不少见，误诊和漏诊病例亦绝非个案，值得重视和注意。为此，应对耳石2个囊的3个部分（椭圆囊、球囊体和球囊角）分别进行常规的细致检查，准确地查出是哪一个还是哪几个囊的功能受损及其程度，以及视觉障碍的具体位置和程度。

头昏　主要是分别通过问诊、功能性脑电图、简易认知和言语功能量表、条件反射、脑力负荷试验等多种临床和实验室方法，对大脑皮质兴奋性（特别是耐受力）和抑制性（尤其是鉴别抑制和睡眠抑制）两个过程的强度，相互转换和相互诱导的灵活性和力度，以及对负荷试验的反应性予以检查。

由上可见，三者间的临床和实验室检查内容、方法俨然互不相同。如不先严格地将其区分，势必会带来不应有的误查和误诊，甚至出现误治的后果。

四、眩晕、头晕和头昏的治疗原则不同

除针对病因、血管活性药和改善神经营养代谢剂以及康复等治疗外，三者的治疗原则有所不同。眩晕是以镇眩晕和促进前庭代偿功能的早日康复（尽量不用或少用镇静剂，以免影响前庭代偿功能的恢复）为主。头晕是加强致病病因的治疗和促进神经功能恢复的药物治疗为重点。头昏是以正确的劳逸结合、生活规律、促进脑细胞功能的药物治疗、减轻脑力负荷和思想压力为核心。

五、关于眩晕、头晕和头昏并存的问题

众所周知，一个患者可同时由一种或多种病因引发一个或多个靶器官受损，导致多种临床征象并存的现象绝非少见。可见，由多个靶器官同时受损和不同发病机制所引发的眩晕、头晕和头昏的两者或三者的合并存在，是完全可以理解和勿庸置疑的；其中以一种症状先发、病情较重或康复较慢，其他则属后（继）发、病情较轻或康复较快为多见。如迷路缺血同时损伤相距很近的迷路半规管壶腹嵴和前庭耳石两处功能时，将会首先引起眩晕发作和头晕的并存，若时间较长，大脑皮质功能被弱化时又可添加头昏症状，可视为佐证。

重症眩晕发作后的短期头晕或病情未达眩晕发作程度（发病阈值较高）时的一过性头晕，以及前庭核上（前庭-皮质束）病变患者所表现的头晕，会给诊疗带来某些困难。但从发病机制上推测，前者可能与前庭核和大脑代偿调控功能以及整个病情还未及时恢复有关；后二者可能因其前庭神经核的功能未受到损伤或受损很轻，或其前庭核和大脑的代偿调控功能建立得较快较好，病情未达到引发眩晕发作的程度所致。但不论情况如何，眩晕、头晕和头昏出现的先后次序和轻重程度应各有区别，各自的功能检查结果也不尽相同，可帮助鉴别。