房颤，如何择优施治？

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，其发病率随年龄增长而升高。房颤不仅导致患者生活质量降低，更增加卒中、心力衰竭和死亡风险。全球疾病负担2010研究显示，1990-2010年的20年内，全球房颤相关死亡率增加2倍。随着我国人口老龄化趋势日益明显，房颤的疾病负担将日趋严重。

华法林

预防血栓并发症是房颤治疗的最重要内容。华法林在房颤栓塞预防方面发挥了不可磨灭的作用。然而既往资料显示我国华法林使用率仅约2%，临床应用严重不足。

非瓣膜房颤患者全球抗凝登记（GARFIELD）研究中国亚组初步分析显示抗凝治疗比例为28.7%（华法林22.2%），其中68.3% CHADS2评分≥2分和71.7% CHA2DS2-VASc评分≥2分患者未接受抗凝治疗。而在美国和欧洲，房颤患者华法林使用率为60%~70%。

未来我们仍需进一步加强对医生的教育培训，立足高危卒中风险人群管理，规范抗凝管理，提高华法林治疗规范化程度。

新型口服抗凝药

新型口服抗凝药（NOAC）在房颤卒中预防领域已陆续完成研究并进入临床。NOAC可固定剂量使用，与药物、食物相互作用少。临床试验和真实世界应用均显示，NOAC预防栓塞效果不劣于或优于华法林，而出血并发症（特别是颅内出血）明显降低，为房颤患者血栓栓塞并发症预防提供了新选择。

目前国内外指南对达比加群、利伐沙班和阿哌沙班均有较高级别推荐。然而，NOAC也存在价格昂贵、胃肠道不良反应常见、尚无特异性拮抗剂、长期应用安全性未知等局限性。

左心耳封堵

随着经皮左心耳封堵术器械进步及经验积累，左心耳封堵术已成为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充，尤其对于抗凝药禁忌及高龄、高出血风险及合并重度肾功能不全患者。房颤抗栓治疗已步入后华法林的新时代。

导管消融

转复房颤使之恢复窦性节律无疑会为患者带来更多临床获益，房颤导管消融作为转复和维持窦律的有效手段，在房颤节律控制中正发挥越来越重要的作用。目前，在国际指南中已经提出导管消融作为阵发性房颤一线治疗选择；对于持续性房颤，经过多次消融，多数患者也可成功维持窦性心律。

大量来自真实世界的数据显示，导管消融无论在控制房颤症状、减少复发，或在改善患者预后方面已具有越来越明显的优势。尽管操作较复杂，学习曲线较长，随着技术不断推广普及，我国能独立完成该技术的医生越来越多，国内较大中心均具备经验丰富的术者。房颤导管消融技术日趋成熟，成功率逐步提高，并发症维持在较低水平。可以说，房颤导管消融已进入“室上性心动过速”时代。随着对房颤机制认识深入和导管消融技术不断提高，导管消融在房颤治疗中的地位将更加巩固。

小结

房颤治疗已进入崭新时代。一方面，虽然NOAC还较昂贵，但随着经济发展及社会医疗保险广泛覆盖，应用NOAC患者数会大幅增长；另一方面，如患者存在NOAC应用禁忌证，还可选择外科左心耳结扎术或内科经导管左心耳封堵术，也可一定程度避免患者接受抗凝治疗的风险。导管消融术也得到了很大普及，可治愈绝大部分房颤患者，并改善患者生活质量和临床预后。对于具体患者选择何种治疗手段，未来需充分个体化评估风险和获益比，并考虑医疗花费，最终为患者制订最佳治疗方案。