HbA1c检测精度影响血糖监控

　上世纪九十年代的中晚期，糖尿病控制及并发症试验（DCCT）和英国大规模的2型糖尿病控制与并发症关系研究（UKPDS）的研究结果显示，强化的血糖控制能显著降低长期糖尿病并发症的危险和进展。这些结果强调了HbA_1c在糖尿病患者中血糖控制监测的作用，并为其作为特异的糖尿病治疗目标的运用搭建了舞台。从那时起，大多数临床糖尿病组织都将HbA_1c纳入糖尿病的治疗目标。因为HbA_1c极小的差异就能造成并发症患病率很大的差异，因此统一不同实验室不同的检测方法以提高HbA_1c结果的准确性和精确性就尤为重要。在过去的15-20年间，虽然国家糖化血红蛋白标化项目（NGSP）联合制造商已改善了HbA_1c的检测方法，但是仍有必要提高目前现有HbA_1c检测方法的准确性和精确性。为了提高检测准确度，国际临床化学和实验药物联盟（IFCC）提供了明确的HbA_1c检测的参考方法以利于真实数值的可追述性。NGSP和IFCC网络的 HbA_1c检测结果间存在紧密的相关性。但是，NGSP和IFCC所报告的具体数据单位是不同的，因此实验室应该报告哪种数据形式仍存在争议。在2007年和2010年，共识建议在全球范围内HbA_1c的检测需报告两种数据形式（NGSP：HbA_1c以%为单位以及IFCC以mmol/mol Hb）。重要的是，NGSP和IFCC实验室网络数据之间的相关性已通过主方程确立：NGSP%＝（0.0915×IFCC ［mmol/mol］＋2.15）³。这两个项目具有互补性的研究目的，IFCC研究为实验室固定其检测方法提供了第二种参考资料，NGSP则证实了临床检测可接受的范围。很多国家均已建议报告两种单位的HbA_1c结果，但是根据美国糖尿病协会（ADA）的建议，美国仍继续采用NGSP建议的以%为单位的HbA1c值。

　　不管采用何种单位报告HbA_1c的水平，精确、准确地测定HbA_1c水平是医护人员鉴别血糖控制是否良好的重要保证。最近，HbA_1c被推荐用于糖尿病的诊断，这就更强调了HbA_1c最佳检测性能的重要性。

　　目前HbA_1c的检测性能

　　为了改善HbA_1c的检测方法，NGSP和美国病理学家学会（CAP）正逐步实施更为严格的实验室性能及检测方法的认证。在过去的十年中，HbA_1c的检测性能得到了很大的提高，目前总体的变异系数（CV，不同的方法以及不同的实验室）约为4%。过去十年中，正常范围内的HbA_1c检测的CV从7%下降至4%。某些检测方法在不同实验室间的CV<2%。图1显示的是与CAP检测范围相比，2010年调查中不同的检测方法结果的均数±2个标准差。如图所示，一些检测方法明显优于另一些，但是95%的实验室报告的结果都在NGSP目标值8%以内（CAP的认可范围）。为了进一步督促制造商和实验室提高检测的精度和准度，2010年CAP将认可范围严格控制在±7%。

　　HbA_1c检测结果是否适用于临床

　　很多人都认为HbA_1c的检测性能应根据临床需要来确定。但是对临床医生而言，在利用HbA_1c评估患者的血糖状态时，仍需考虑两个非常重要的问题。第一，患者的血糖控制情况是否稳定，是否有改善或是恶化。第二，如何比较测定的HbA_1c水平和HbA_1c的控制目标（目前ADA的建议为7%，并认为如若可行，HbA_1c值越低越好）。对于第一个问题，很多临床医生建议0.5%的HbA_1c的水平变化是“临床有意义的变化”。重要的是很多临床组织颁布的指南建议可将HbA_1c的下降是否达到0.5%来评判新的治疗方案是否有效。因此，明确 HbA_1c的变化确实是统计学有意义的而非因检测分析的变异造成的就变得非常重要。当HbA_1c水平为7%时，如果将统计学有意义的0.5%的HbA_1c水平作为检测的目标，我们可以利用参考变化值（RCV）来计算不同方法之间 CV的控制目标。如果要证实两个连续测定的数值的差异确实是具有统计学意义的，那么此差值必须大于两个检测结果自身所固有的联合变异度。假设受试者间HbA_1c的生物学变异<1%，如果检测方法的检测分析变异度2%（很多商用的高压液相检测方法可以达到此数值），那么RCV （95%可能性）<0.5%HbA_1c（<0.43%）。

　　因此，我们可以得出这样的结论，如果HbA_1c是在经过认证的实验室并使用高精准度的检测方法测定的，临床医生有理由确信（95%），在连续测定的患者标本中，0.5%的HbA_1c的差异所反映的血糖控制差异是有统计学意义的。如果实验室采用的检测方法的实验室间CV>2%，那么这时0.5%的HbA_1c差异具有显著性的可能就不那么大了。

　　如果医生想要观察患者检测结果和HbA_1c目标值7%之间的差异，那么必须考虑检测方法的偏移度和变异度（% CV），意即检测方法的总体误差。例如，如果要使一个HbA_1c真实值为7%的患者的HbA_1c的测定数值处于6.5%-7.5%（±7%）之间，那么检测方法的偏移度必须为0，变异度为3.5%，才能有95%的可能使HbA_1c的读数处于6.5%-7.5%之间。如果检测方法的偏移度为0.2%，变异度必须严格控制在2.3%。尽管我们在HbA_1c的检测方法上获得了很大的进步，但是如何适当运用HbA_1c的检测仍有待于进一步的改善。NGSP和CAP认证范围的进一步严格将有希望提高检测方法的精度和准度。

　　HbA_1c检测的影响因素

　　除了HbA_1c检测的精度和准度，各种干扰因素导致HbA_1c检测错误也是另一个值得关注的领域。在绝大多数的人群中，HbA_1c均能被准确测定，但是如果受试者存在可能影响HbA_1c水平的健康状况或体内存在血红蛋白变异体，这时需谨慎解释HbA_1c的检测结果。溶血性贫血、肾衰竭或红细胞增多症能改变红细胞的生存期从而错误地降低或升高HbA_1c的检测结果。有报导称严重的缺铁性贫血也能在一定程度上影响HbA_1c的检测结果。有关常见的血红蛋白变异体对HbA_1c的影响已被广泛研究。NGSP的网站总结了这些研究结果。血红蛋白的变异体通常以杂合子的形式出现。HbF水平升高对HbA_1c测定结果的影响是方法特异性的，也就是说如果选对了合适的方法，即使存在HbF升高，HbA_1c也能被准确地测定。尽管最常用的免疫检测方法不受HbAS和HbAC（全球最常见的两个变异体）影响，但是它们还是能影响一些免疫测定的结果。HbAE和 HbAD能干扰一部分高压液相的检测结果，但不会影响到免疫测定的结果。使用离子交换法，色谱通常能显示异常的峰值，这就提示血红蛋白变异体的存在并能及早发现不合格的HbA1c检测结果。检测HbF>10%受试者的HbA_1c时，应选用不受此变异体影响的检测方法。不论是何种检测方法，一旦发现HbA_1c的检测值和受试者临床表现不符时则需要进一步的研究。某些变异体的纯合子或双杂合子（如：HbSS，HbCC，HbSC）能引起红细胞寿命缩短，这种情况下无论采用何种方法，存在这些变异体的受试者中检测的HbA1c的结果都是不准确的，这时必须采用其它能反映血糖控制的指标。

　　其它因素也能影响HbA_1c的检测值。有报告称，在校正血糖水平后，随着年龄的增加，HbA_1c的水平有轻度的上升，但是目前关于是否采用年龄特异性的治疗目标尚存在疑问。还有研究报导，在不同的种族间HbA_1c的水平也略有不同。但是关于这些差异的临床意义以及这些差异是否受平均血糖水平和其他因素影响还有争议。

　　小结

　　临床试验确立了HbA_1c和糖尿病并发症之间的相关性，将这些试验结果统一后，NGSP非常成功地降低由于不同实验方法和不同实验室所造成的HbA_1c的变异。IFCC的参考方法有利于将HbA_1c剂量追溯升级到更高等级的参考系统。在临床检测中，应报告何种单位形式的HbA_1c由各国自行决定。目前已建立起一个能方便这两种单位相互转换的等式。然而，目前仍有需改善之处，因为虽然很多检测方法的检测性能已能满足临床的需要（可靠地区分0.5%HbA_1c的差异），但是仍有一些检测方法达不到要求。而且，鉴于最近HbA_1c被推荐用于糖尿病的诊断，最佳的检测性能就显得尤为重要。将来，NGSP和CAP的可接受范围将有可能下降，并将继续评估这些检测方法对于HbA_1c检测结果质量的影响。另外，NGSP将继续评估可能的干扰因素对HbA_1c检测结果的影响以鼓励发展和采用那些不受常见干扰物影响的检测方法。总而言之，这些措施将确保HbA_1c检测的可靠性以满足临床需要。