关注医务人员职业暴露

 去年12月1日，温家宝总理在考察艾滋病防治工作时指出，应该尽快研究将艾滋病等血源性职业暴露纳入职业病范围，予以工伤保障。这个消息令人鼓舞。世界卫生组织的一项调查表明，医务人员中有40%的人被针头误伤过。医务人员职业暴露、感染的机会和频率比一般人群高，在日常工作中承受着巨大的职业暴露风险和压力。今日起，本报将刊发系列报道，就如何为医务人员筑起一道职业安全屏障、解除他们的后顾之忧以更好服务病人等作深入探讨。

“你暴露了”，对医务人员来说，这意味着，在从事诊疗、护理活动过程中，接触了有毒、有害物质或传染病病原体，从而可能损害健康或危及生命。这类职业暴露，包括感染性职业暴露、放射性职业暴露、化学性职业暴露等。在世界各地医务人员因职业暴露所患疾病中，传染病是一个重要部分，主要是乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病。

每年12月1日世界艾滋病日时，中国医院协会医院感染专业委员会秘书长、做了20年医院感染控制的武迎宏都免不了心里沉甸甸的。她比大多数人更清楚，在艾滋病这个人类尚未攻克的传染性顽症面前，高危人群除了人们熟知的几类，还包括她的同行们——治病救人的白衣天使。

■“你暴露了”

一个月前，北京某三甲医院的一位年轻外科医生在急诊连续做了3台手术。在为一位患急性肠梗阻的老太太进行术后缝合时，他的手被针扎伤了。这在工作强度和紧张程度都很高的急诊科很常见。因为抢救时间有限，对伤口进行简单处理后，这位外科医生接着做完了手术。

3天之后，检测报告提示：老太太是艾滋病病毒感染者。当时，这位外科医生已经过了24小时的保护性服药期，这时再服药，已无法保证100%不被感染。

“除了按照国家相关规定进行暴露评估外，短期内还无法知道他是否被感染。”武迎宏说，真不忍心向这位医生直接说出“你暴露了”这句话。但作为一名医生，这位外科医生自己深知这意味着什么。

“你暴露了”，对于医务人员来说，像是可怕的梦魇，更像是挣不脱的魔障。这意味着，在从事诊疗、护理活动过程中，接触了有毒、有害物质，或传染病病原体，从而可能损害健康或危及生命。这类职业暴露，包括感染性职业暴露、放射性职业暴露、化学性职业暴露等。在世界各地医务人员因职业暴露所患疾病中，传染病是一个重要部分，主要是乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病。

有研究表明，医务人员感染乙肝病毒的几率比普通人群高2倍～3倍。更精确的数据来自美国疾病预防控制中心对美国医疗机构疾病检测的统计结果：经皮暴露的艾滋病病毒感染率为0.3%，发生针刺损伤后丙型肝炎病毒的感染率为2%，乙型肝炎病毒的感染率为6%～30%。

这些看似不高的感染比例，如果乘以职业暴露的总数量，就会变成不可忽视的数字。国内一项文献研究结果显示，2001年以来，来自23个城市229家医院的19171名护士报告，81.37%的护士在过去1年中至少发生过1次锐器刺伤。（下转第2版）（上接第1版）

“医务人员具有传染病易感者和感染源的双重身份，做好医务人员的职业防护，不但保护了医务人员，更保护了广大患者，具有非常重要的临床意义。”中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所王焕强教授介绍，我国2003年的SARS疫情，充分显示了医务人员的职业风险。那年，我国内地累计报告SARS病例5329例，其中医务人员969例，占18%，是SARS的第一大高发人群。

“当医务人员的安全健康都不能保证时，整个社会就会人心惶惶。”一位精通卫生相关立法的官员这样表达自己在SARS期间的切身感受。

■“我不甘心”

但医务人员的职业暴露危害未引起足够重视，防治工作还存在诸多问题。如医疗卫生机构职业防护医师不足，培训和教育不足，防护措施不力等。在王焕强看来，医务人员受到职业暴露侵害，暴露出相关防护措施如职防、感染控制、宣教、培训等的不足或缺位。

卫生部医院管理研究所医疗安全与风险管理中心主任孙纽云引述的小雪的故事很能说明问题。

护校毕业后，广东籍姑娘小雪在家乡一家二甲医院当上了一名外科护士。和所有护士一样，小雪要给病人提供打针、输液治疗等护理服务。其间，从来没有人要求她在接触病人血液、体液时要戴手套或做好其他防护措施，也没有接受过基本的职业安全培训。由于对职业暴露认识不足，加之每天工作繁忙，被针头扎伤的情况时有发生。2007年，年仅26岁的她被查出感染了艾滋病病毒。那时，刚参加工作的小雪，没有男朋友，没有不洁的生活史，没有其他接触机会，感染的原因指向职业暴露。

“从来没有想过会得艾滋病，觉得这个离我太遥远了！”小雪苦涩地表示，“我只是不甘心！不甘心！”

“要让医务人员减少甚至免于受伤，必须抓好相关关键控制环节。包括加强科学研究、监督管理，大力推进医院文化建设，加强防治知识宣传培训，加强医务人员健康监护，建立和完善医务人员免疫接种计划，推广适用的防护设施和个人防护用品，科学设计工作流程等。”王焕强强调。

■无助的坐等

染病后，小雪工作没有了，生活完全改变了，由于无法说清是在哪一场操作中感染的，甚至难以按工伤获得补偿。后来，她被发展成为医院感染控制的志愿者，陆续有原来的同事和知情的好心人资助她以继续生活。在更多遭受职业暴露危害的同行们看来，小雪尚属“不幸中的幸运”。

“发病之后怎么做？国家还没有这方面的顶层设计。” 首都经贸大学社会保障研究中心主任、博士生导师吕学静教授介绍，“医务人员感染艾滋病、乙肝、丙肝后，目前常见的做法是，化验费由科室出，打疫苗、使用干扰素等费用由院方出。如果是艾滋病暴露，由中国疾病预防控制中心免费提供药物。乙肝、丙肝有一部分药物和检测费用是自费，一个疗程下来最少要花200多元。这对于一个护士来说还是很重的负担。”

“这样的补偿缺失很不人道，在法律工作者看来是不可理解的。” 中国政法大学卫生法研究中心执行主任解志勇教授认为，“法律真正关注的是让受到伤害的人得到救济和保障，使所有受到伤害的情况得到充分的补救。”

专家指出，近年来，有关医务人员职业接触和防护相关政策、法规、标准的研究虽不断加大，但仍缺乏保护医务人员健康和规范医务人员职业活动的综合性的职业卫生与安全规程。“考虑到医务人员职业暴露的概率和危害，对其进行保护、补偿的相关立法非常有必要。”解志勇说。

对此，身处一线的武迎宏更显得心情急切，那位仍不确定是否感染了艾滋病病毒的年轻外科医生仍揪着她的心。武迎宏说，她对那位医生在事后瘫坐在办公椅上的背影印象深刻。那么无助，好像在坐等时间来宣判自己的命运。

“那么无助！”说后两个字时，武迎宏加重了语气。

 如果不能保护医务人员免于感染传染病，广大患者的健康随之难以保障。但目前相关的法律法规，还没有将医务人员职业暴露考虑在内。通过立法为医务人员生命安全筑起保护屏障，应提到全民生命安全的高度来认识。

据媒体近日报道，今年7月11日，在四川省成都市传染病医院艾滋病病区，一位28岁、已经怀孕1个多月的护士在工作中手指不慎被艾滋病患者用过的输液针扎伤，忍痛放弃了腹中的胎儿。自2008年该院成立艾滋病专科至今，已经发生了30多起医护人员职业暴露事件，仅今年就有4起。

保护患者生命安全的白衣天使，连自己都难以保护。该事件引起医院感染控制、医务人员职业暴露防护等相关领域专家的关注。

遗漏与“迟到”

锐器伤是医院内常见的一种职业暴露形式。中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所王焕强教授介绍，在我国，81.37%的护士过去1年中至少发生过1次锐器伤，远高于国外35.3%的调查结果。其中的一个重要原因是我国临床一线护士配置严重不足，护士工作繁重。

“医疗机构对于病人健康强调得很多，但对医护人员的保护做得很不够。”中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所所长李涛称，这种状况很危险，因为如果不能保护医务人员免于感染传染病，广大就医患者的健康随之难以保障。

对目前涉及针刺伤保护的法律法规进行梳理后，首都经贸大学社会保障研究中心主任、博士生导师吕学静教授说：“今年7月1日刚开始施行的《社会保险法》中涉及职工应该参加工伤保险。但工伤如何认定，字眼模糊。新修订的《工伤保险条例》也是今年刚实施，在认定工伤方面，规定了细致的诊疗项目目录和药品目录。但目录中，医务人员职业暴露未能考虑在内。”

而对于已经进入二读程序的《职业病防治法（修正案）》，现在再考虑纳入医务人员职业暴露内容，可能也“迟到”了。“《职业病防治法》10年前立法当中提到职业病时，就只涉及接触粉尘或者放射性物质这种环境接触型职业病，没有涉及血源性暴露引起的岗位接触型职业病，这次修法还是没有涉及。二读再加入这个内容，可能有点晚了。”中国政法大学卫生法研究中心执行主任解志勇教授分析。

更令解志勇遗憾的是，《医师法》在列举执业医师的权利时，也没有提到该项内容，“这是一个非常大的疏漏。”

“推荐”的尴尬

对此，卫生行业主管部门并不是没有注意到。“卫生部门有这样一个认识，医疗质量和医疗安全是医疗工作的核心和根本所在，医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容。为此，卫生部高度重视医院感染防控工作，不断从制度建设着手，建立医疗管理评价体系，进一步明确医院在预防和控制医院感染方面的责任义务和应当遵循的原则。”卫生部医院管理研究所医疗安全与风险管理中心主任孙纽云称。

基于这一认识，2004年，在卫生部的领导下，中国疾病预防控制中心职业卫生所开展了血源性病原体职业暴露的调查，在此基础上，卫生部职业卫生标准委员会起草了《血源性病原体职业接触防护导则》，卫生部予以发布。

2009年发布的这项部门规章层级的规范性文件，在解志勇看来较为明确，“这个《导则》已经明确将医务人员针刺暴露所受到的伤害作为职业病的一种来防治。”

据参与该导则起草工作的李涛介绍，《导则》明确了医院在职业暴露的预防控制中应该承担的相应责任，医护人员作为劳动者在工作当中应该享有被保护的权利，对用人单位血源性病原体如艾滋病的职业防控提出了技术要求。“但这个《导则》是推荐性标准，而非强制性要求。”

他山之石

2000年11月6日，时任美国总统的克林顿在白宫签署了世界上首部关于医务人员针刺伤职业暴露防护的国家级法案——《针刺安全预防法》。围绕美国的这次立法，中国疾病预防控制中心职业卫生所有关专家曾进行过深入研究，意在借鉴美国的立法经验，为我国的立法工作提供参考。

1998年年底，美国疾控中心记录了美国境内54例医护人员因职业暴露而发生艾滋病病毒感染的病例，另有134例医护人员被列为可能由于职业暴露感染了艾滋病病毒。据美国职业安全与卫生署估计， 每年美国医护人员约有60万次针刺损伤发生。有些组织还估计，美国每年有1000名医护人员由于针刺损伤导致感染严重疾病。鉴于以上证据，相关行业组织积极游说，要求对实施安全注射、使用具有能减少损伤性能的针具或无针系统等进行立法。1998年，美国加利福尼亚州率先实施该法律。随后，其他许多州也实施了类似法律。1999年，众议员Pete Stark提交“医护人员针刺预防法（1999）”提案。在此基础上，克林顿最终签署了《针刺安全预防法》。

“美国传染病中心的一项研究表明，使用安全针具抽血能够将针刺损伤发生率降低27%~76%。研究还发现，使用更安全的针具不影响医护质量，安全针具已普遍被医护人员接受。另一项研究表明， 约83%带针管的针具可以预防刺伤。”李涛说。

《针刺安全预防法》的签署，为上述数据的价值得到最大限度的体现提供了保障。有法无法的不同，从上述数据或能管窥一斑。

更值得一提的是，美国越来越多的州还对伤残和工作人员的赔偿予以明确和细化。专家分析，这一进展，是美国对职业暴露问题认识不断深化的体现。

“保证医务人员的职业安全，就是保证全体公民的生命安全。”吕学静表示，对于立法为医务人员生命安全筑起保护屏障，应提到全民生命安全的高度来认识。

多位专家表示，像美国一样由国家立法通过，对医务人员职业安全予以保护，让对医务人员职业安全的“防”和“护”逐步落地，是最理想的结果。

 技术性法规或可先行

“医护人员作为医疗服务的从业者，其职业暴露应置于《职业病防治法》的保护之下。因为如果医务人员受到了感染，他就可能在从业活动中成为一个传染源。”中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所王焕强教授说。

“随着2000年时任美国总统克林顿签署美国的《针刺安全预防法》，血源性病原体职业防护在美国已经立法。目前，全世界有很多国家在开展针刺伤的有关工作，但还没有相应的标准和法案出台，欧盟有标准但是并不是真正的立法。”卫生部医院管理研究所医疗安全与风险管理中心主任孙纽云判断，在这一大形势下，立法在中国可能需要长远的过程，需要相关人士的共同推动。

首都经贸大学社会保障研究中心主任、博士生导师吕学静认为，职业暴露防护法制化应该是循序渐进的。但在持续推进的过程中，要考虑路径、重点和突破口。

具体到该项立法的路径，一位精通卫生相关立法的官员说，要深入思考到底是适合实施性立法还是创造性立法，是制订普遍性的规则还是制订技术性规则。这位官员进而分析，如果国家有法律规定但不充分就需要实施性立法。如果说现在从国家层面法律就是一片空白，那么卫生主管部门在职责权限范围内做出规定就是创造性立法。

“还可以用技术法规加以规范，有时候它的强制效力比普通的政府规范还显著。”这位官员说。一些专家也认为，对于医务人员职业暴露防护的立法，首先确立技术性法规或许是一条可以走得较快、较容易也有效的道路。

职业病目录需扩容

在一些职业病专家看来，技术性规范可能受困于非强制性。2009年发布的《血源性病原体职业接触防护导则》就因被定为推荐性规范，而被一些临床医务人员指为流于形式、执行不力。被更高、更权威的法律如《工伤保险条例》、《职业病防治法》等认可、保护，成为受访医务人员的突出诉求。

一位熟知工伤保险相关法规的官员分析，《工伤保险条例》的立法宗旨是因工作遭受事故伤害或者患职业病获得医疗救治和经济补偿。而这里的“因工作遭受事故伤害”特指外伤。医务人员职业暴露纳入这类工伤有困难，反而更适合纳入职业病。

据悉，目前我国职业病管理要严格参照职业病目录。该目录有115种病种，纳入其中的病种才是工伤保险的保障范围。“这115种病中，由生物因素引起的职业病有3个，即森林脑炎、炭疽、布氏杆菌病。除此之外，《血吸虫病防治条例》提到，因工作原因感染血吸虫病的也可以享受工伤保险待遇。非典期间因很多医务人员在临床一线抢救病人过程中感染风险很高，当时的劳动与社会保障部发了一个通知，允许医务人员在临床一线抢救病人期间感染非典的享受工伤保险待遇。”这位官员介绍。

鉴于《职业病防治法（修订案）》仍在审议中，职业病目录也将随之重新制订，中国政法大学卫生法研究中心执行主任解志勇教授建议，在进一步调整完善该目录时，应将医务人员因职业暴露可能感染的疾病纳入其中。

中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所所长李涛还介绍，2009年国际劳工组织在新修订职业病名单时，将生物接触、传染病和寄生虫病引起的职业病，如肝炎、艾滋病、破伤风、结核等都纳入其中。而国际劳工组织的职业病名单和我国的名单最大的不同是，其在每类疾病后面有一个开放式的条款，将“以上没有提及的由工作场所其他因素引起的疾病等”也囊括在内。“这个开放性条款很值得我们借鉴。”

基础研究仍待丰富

在孙纽云看来，推动职业暴露防护立法，需要建筑在坚实的基础上。而她目前投身的医疗安全促进项目，正试图为立法提供翔实的基线数据。“我们希望把基线数据调查做得更翔实，把基础调查数据的面扩大，做大样本的循证医学。另外，数据搜集上能不能做深层次的相关因素分析？到底给医务人员带来针刺伤的风险有多高？风险原因到底是什么？需要卫生行政监管部门制订的相应的防护措施是什么？这都需要分析。”她表示，只有在此基础上，推动相关立法工作才会更有说服力。

“现在法律上给予医疗或者针刺防护方面的救济通道显得少了，需要多管齐下共同保护处于职业暴露下的医护人员的健康和权益。”解志勇称，事关医务人员甚至整个社会公众的生命健康安全、有助于推动立法的各种深入细致的研究和行动都应该被推崇。

“不管是技术的法规、职业病目录，还是基线调查，希望尽快行动起来，让立法的航船尽快启程。”中国医院协会医院感染专业委员会秘书长、医院感染控制专家武迎宏呼吁。