JOT：髋臼后柱经皮螺钉固定避免损伤臀下神经的手术技巧

髋臼后柱经皮逆行螺钉固定可用于治疗移位较小的髋臼骨折。有报道称，移位小于2mm的老年髋臼骨折用此法治疗后，术中及术后均未发生并发症。但是，关于局部神经损伤风险的解剖学研究至今未见诸报道。

针对这一情况，美国内布拉斯加州大学医学院的Azzam教授等学者进行了一项试验性研究。研究人员试图通过尸体标本试验研究，确定神经结构与经坐骨结节植入螺钉间的解剖关系。

研究人员选取了三例男性和两例女性尸体标本的十个髋关节进行研究。在透视引导下，将直径为2.8mm的导针经皮插入坐骨结节。为模拟手术时的体位，由助手将髋关节屈曲90°。进行正位透视，确保导针经过坐骨结节。然后，通过闭孔斜位透视以及髂斜位透视调整导针的位置。

经过上述三个方位的透视确保导针插入部位，位于坐骨结节的中心。然后在髂斜位透视的引导下，将导针插向髋臼的后柱。在导针插入皮肤处做一切口，用直径为5.0mm的空心钻头沿导针向前钻孔。然后，沿导针旋入直径为7.3mm的空心螺钉。术中未使用软组织保护套筒。

从引导针向外横向锐性解剖，由皮下组织直至深筋膜。用梅氏弯剪从引导针向外，进行纵向钝性分离，直到找到坐骨神经。在引导针与坐骨神经间进一步解剖，直至找到股后皮神经和臀下神经。最后测量螺丝钉分别与坐骨神经、股后皮神经以及臀下神经的间距。

图2：引导针与坐骨神经、股后皮神经以及臀下神经的位置关系。

表1：螺钉与坐骨神经、股后皮神经以及臀下神经的间距（以mm为单位）

L，左 NI，未找到 R，右

结果发现螺丝钉与坐骨神经的平均距离为58mm（40-70mm），与股后皮神经的平均距离为42mm（30-60mm）。臀下神经与螺钉的间距最小，六例标本的平均距离为3.5mm（1-6mm）。有3例髋关节的臀下神经的分支受到损伤，1例臀下神经未找到。有一例标本的臀下神经，被螺钉直接穿过。在另外两例标本，臀下神经被压到螺钉与坐骨结节之间。

研究人员总结认为，以坐骨结节中心为进针点、经皮逆行螺钉固定髋臼后柱骨折不会损伤到坐骨神经和股后皮神经。但是，需要注意避免损伤臀下神经。为保护臀下神经及其分支免受损伤，应钝性分离至坐骨结节，并使用软组织套筒进行保护。

图3：右侧AP-III骨盆骨折以及左侧的横行髋臼骨折

图4：术后图片

原文出处：

Azzam K, Siebler J, Bergmann K, Daccarett M, Mormino M.Percutaneous retrograde posterior column acetabular fixation: is the sciatic nerve safe? A cadaveric study.J Orthop Trauma. 2014 Jan;28(1):37-40. doi: 10.1097/BOT.0b013e318299c8fb.