ASCO 2015：年度“颁奖盛典”

1月20日，美国临床肿瘤学会(ASCO)在《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol)上在线发布了《ASCO年度报告：2015临床肿瘤学进展》，不仅保持了以往传统，对上一年的癌症预防、治疗和患者照护有重大影响的临床进展进行探讨，而且还首次发布ASCO年度进展(AdvanceoftheYear)。

年度进展

ASCO年度报告首次发布年度进展(Advance of the Year)，慢性淋巴细胞白血病(CLL)治疗因发生重大“变革”而获此殊荣。

4种CLL治疗新药在2013/2014年获美国食品与药物管理局(FDA)批准，不仅为既往治疗选择有限的患者提供了治疗希望，而且较之前治疗药物不良反应减少、易耐受，极其适合占CLL群体大部分且迫切需要低毒性新药的老年患者。

■专家点评

中国医学科学院血液病医院 邱录贵

CLL是欧美国家最常见的老年性白血病，中位发病年龄70岁。近20年来，随着氟达拉滨、利妥昔单抗等药物的应用，CLL的疗效得到了明显提高，但仍面临以下挑战：①患者年龄大，对强烈化疗耐受性差;②不可治愈性，即有效治疗后患者最终复发，且复发后多数患者对药物不敏感;③高危患者起病时即难治，例如伴有17p缺失的患者。因此，研发“高效低毒”的新药成为CLL治疗的新出路。

近年来，FDA批准了4个药物用于CLL的治疗，分别是两个CD20单抗――obinutuzumab和ofatumumab以及两个BCR信号通路抑制剂――布鲁顿(Bruton)酪氨酸激酶(BTK)抑制剂ibrutinib和PI3K抑制剂idelalisib。Obinutuzum ab和ofatumumab联合苯丁酸氮芥较传统苯丁酸氮芥±利妥昔单抗明显延长了无疾病进展时间，而ibrutinib和idelal isib的应用不仅提高了复发/难治性CLL患者的疗效、克服了其耐药性，同时还克服了17p缺失对CLL的不良预后的影响，并且，新药的良好耐受性使得年龄不再成为CLL治疗的主要障碍。CLL的治疗正步入新的时代，抗CD20单抗联合分子靶向药物可能成为CLL治疗的新模式，而传统细胞毒性药物联合化疗也将逐渐退出舞台。

遗憾的是，这些“高效低毒”的药物均源自美国，不仅价格昂贵，而且离中国医生在临床开展广泛应用仍比较遥远。

患者照护进展

尽早开始姑息治疗可改善患者身心和情绪状态

在化疗基础上增加一种激素类药物为乳腺癌女性增加了妊娠成功率

2014年3月，ASCO发布的美国癌症医疗现状全面分析报告为帮助美国患者确保获得癌症医疗服务提供了策略

■专家点评

华中科技大学同济医学院同济医院肿瘤中心 于世英

姑息治疗贯穿肿瘤诊疗全程姑息治疗常被误认为仅仅是针对生命终末期患者不得已而为之的放弃抢救或象征性的安抚性医疗照顾。需要指出的是，姑息治疗不仅不是临终关怀，更不是放弃积极治疗。姑息治疗是针对威胁生命疾病所进行的积极的全心身、全程、全体(患者和家属)支持治疗，维持和改善患者的生活质量。姑息治疗以患者为中心，将人文关怀与医疗技术相结合，以期尽可能减少癌症及抗癌治疗给患者带来的心身困扰。

晚期癌症更需早期开始姑息治疗癌症是慢性疾病，即使到了无法根治的癌症晚期，患者都可能因积极的治疗和不同种类肿瘤的自然病程，生存相当长一段时间。对于晚期癌症患者，不应该是依次选择手术、放疗、抗癌药物治疗、中药、替代治疗、临终关怀等方法的逐级淘汰选择模式。姑息治疗是真正意义上的最佳支持治疗，有必要一旦确诊晚期癌症，即开始积极的姑息治疗，若作为所有医疗手段都“山穷水尽”后的生命最后几周或几日的安抚性象征性医疗，自然无法发挥其积极作用。

姑息治疗呼唤姑息医学专科队伍早期开始姑息治疗改善情绪、生活质量、生存时间的系列研究成果显示，实施有效的姑息治疗需要建立姑息医学专科队伍，由姑息医学肿瘤专科医生、心理学医生、护士、社会工作者等多学科成员合作组成姑息治疗专业团队，为门诊、居家、住院的晚期癌症患者提供全方位的医疗帮助。

中国医学科学院肿瘤医院 徐兵河

生存权和生育权都是乳腺癌患者很重要的权利，她们不但希望治愈疾病，而且希望保留生育能力，以便将来能够生育。然而，这些患者能保留生育能力吗?她们能怀孕和生育吗?

到目前为止，并无足够证据表明，同等病期的乳腺癌患者，生育和不生育者的预后有显著差异。既然没有证据表明预后会更差，医生就应该尊重年轻女性患者的生育愿望。

卵巢功能早衰、停经与患者治疗时的年龄、治疗方案及剂量等因素相关。在患者接受治疗前，临床医生应该对这些因素进行综合评估，采用合适的方案及相应的保护措施，尽可能最大限度地保护患者的生育能力。

最近的两项临床试验结果表明，辅助化疗期间应用戈舍瑞林和曲普瑞林能够分别降低激素受体阴性和阳性年轻乳腺癌患者停经率、提高妊娠率。这是一种有益的探索，为保护患者卵巢功能，进而保护其生育功能提供了一种方便、实用的方法。

生物学进展

遗传学研究为提高癌症诊断与治疗奠定基础

血液检测可预测前列腺癌的治疗耐药

肠道菌群并非是癌症的“旁观者”

■专家点评

北京大学第一医院 何志嵩

2010年以来，FDA共批准6种治疗转移性去势抵抗前列腺癌(mCRPC)的药物，其中最受关注的无疑当属阿比特龙和恩杂鲁胺，但近30%患者存在原发耐药的情况也使其应用受到困扰。2014ASCO年会公布的一项研究显示，循环肿瘤细胞(CTC)中AR-V7阳性的23例mCRPC患者中有18例对上述药物耐药，而39例阴性患者中有38例治疗有效，预示AR-V7可能成为指导mCRPC治疗的生物标志物。前列腺特异性抗原(PSA)是前列腺癌治疗中最普遍应用的生物标志物，但当疾病发展到mCRPC阶段时，其指导意义显著下降，而AR-V7的出现有可能弥补这一缺陷，使mCRPC的治疗进入到更为个体化的时代。该研究的局限在于两种药物各仅有31例患者入组，需要更大规模的前瞻性研究证实。

治疗进展

.联合治疗策略延长脑肿瘤和前列腺癌患者的生存期

.放、化疗联合治疗低分级胶质瘤延长患者生存达5年

.一线化疗联合标准激素治疗改善晚期前列腺癌患者生存

靶向治疗

.克服肺癌治疗耐药的新希望

.美国食品与药物管理局(FDA)批准首个化疗失败的晚期胃癌治疗方案

.Lenvatinib：治疗难治性甲状腺癌的新选择

肿瘤免疫疗法

.免疫治疗药物ipilimumab降低早期黑色素瘤复发风险

.免疫疗法在肺癌治疗中稳步前行

.嵌合抗原受体修饰的T细胞(CAR-T)治疗：复发性白血病治疗突破的希望

罕见癌症的治疗进展

.首个可行的治疗一种罕见致残性关节病[被称为色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)]的手术替代方案

.早期研究表明贝伐珠单抗有望治疗一种罕见的卵巢癌

■专家点评

首都医科大学附属天坛医院 谢坚

低级别胶质瘤的治疗原则是，在保留重要功能的前提下先行最大安全范围的肿瘤切除，手术后行临床观察或单独放疗。术后化疗不作为常规方案，而更多应用于肿瘤残余或复发的患者。“联合放、化疗[丙卡巴肼/洛莫司汀/长春新碱(PCV)方案]使低级别胶质瘤患者寿命延长5年”提示低级别胶质瘤术后常规联合放、化疗(而非补救性放化疗)可以延缓肿瘤复发，从而进一步延长患者生存期。但是PCV方案的高毒性限制了其在低级别胶质瘤常规治疗中的广泛应用。近年来随着替莫唑胺(TMZ)在高级别胶质瘤治疗中的使用，其有效性和低毒性得到进一步肯定和证实，有望替代PCV方案用于低级别胶质瘤的常规治疗。同时，鉴于胶质瘤的异质性，我们期待更有意义的分子病理分型用于指导胶质瘤的术后放化疗，真正实现胶质瘤治疗的“个体化”。

北京大学第一医院 何志嵩

雄激素剥夺治疗(ADT)对转移性前列腺癌的高缓解率使其70余年来一直是这部分患者的毫无争论的唯一治疗选择，在某种程度上限制了人们的思路，轻易不敢去尝试新的治疗方法。E3805的结果首次证明，对于激素敏感的转移性前列腺癌的部分群体――高转移负荷患者，在一线ADT的基础上加用多西他赛化疗能显著改善患者总生存(OS)。其意义不仅在于使这部分患者受益，更使人们相信对于不同类型的前列腺癌患者可以采取不同治疗方案，鼓励我们去开展更多的临床研究，以期使更多的患者受益。目前虽然对E3805中的高转移负荷骨转移部分的定义存争议，但“门”已打开，找到更多的“路”只是时间问题了。

同济大学附属上海市肺科医院 周彩存

随着肺癌分子发病机制研究的推进，相应的分子靶向治疗的作用越来越重要，已成为表皮生长因子受体(EGFR)突变和间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因阳性晚期非小细胞肺癌的标准一线治疗策略。患者接受分子靶向治疗后生存期延长，但距离根治仍有较大差距，耐药是治疗失败的主要原因。T790M突变是EGFRTKI获得性耐药的主要原因，第3代EGFRTKI对此突变仍然有效，但对野生型EGFR信号通路几乎无影响。用此类化合物治疗第1代与第2代EGFRTKI治疗失败的患者显示出非常好的疗效，尤其在T790M阳性患者中缓解率高达60%，无进展生存(PFS)期也在9.6个月以上;安全性明显优于早期EGFR TKI;同样第2代ALK抑制剂在克唑替尼失败后的患者中也显示出了较好的疗效，PFS可达7个月左右，显著优于化疗。这些研究结果强调了分子检测的重要性，即使在分子靶向药物失败后仍然需要再活检，了解分子耐药机制，以实施精准医疗，改善疗效。

人们早就知道，许多疾病与免疫相关，包括恶性肿瘤。近年来对肿瘤免疫逃逸的认识使针对免疫控制点的单抗成为各大厂家必争之地。程序性死亡分子1及其配体(PD-1/PD-L1)和细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)是目前通常研究的靶点。PD-1和PD-L1单抗在许多实体瘤中显示出较好的疗效，在肺癌中也不例外。PD-1和PD-L1单抗二、三线治疗已被观察到疗效，甚至一线应用的疗效也不低于标准化疗;且对吸烟、鳞癌、KRAS突变等患者也有较好的疗效，从而成为当今肺癌研究的又一热点。将来在这个领域，我们需要探索免疫控制点单抗治疗的分子标志物，以指导个体应用;同时探索免疫治疗如何与目前的抗肿瘤治疗策略联合使用，以进一步提高疗效。

复旦大学附属肿瘤医院 李进

对于晚期胃癌患者，化疗疗效长期以来进展缓慢，而靶向治疗已成为可能获得突破的研究方向之一。抗血管生成抑制剂ramucirumab是针对血管内皮生长因子受体(VEG FR)-2的人源化IgG1单抗。来自29个国家119个中心联合开展的随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床研究REGARD证实，ramucirumab显著延长一线化疗失败胃癌患者中位PFS期(2.1个月对1.3个月)和OS期(5.2个月对3.8个月)。除了高血压外，其余不良反应发生率相同(94%对88%)。在此类患者中，研究首次证实抗血管生成抑制剂作为单药治疗显示了生存益处，证实VEGFR-2也是胃癌的一个重要的治疗靶点。这对于多个失败的抗血管靶向药物的大型临床研究来说，是个令人振奋的消息。2014年4月，FDA批准ramucirumab用于治疗晚期胃癌或胃食管结合部腺癌，这也是首个被FDA批准用于化疗期间或化疗后病情恶化的晚期胃癌患者的治疗药物，为延长此类患者生存带来了希望。需要提出的是，中国学者也成功地研制了阿帕替尼，并获得了国家食品药品监督管理总局(CFDA)的批准用于二线化疗失败胃癌患者。这说明抗血管靶向药物对胃癌治疗是有效的，是否在将来能用于一线治疗，期待新的临床研究给予证实。

未来，我们还须对生物标志物进行探索，找到能预测这些血管靶向药物疗效的指标，使治疗效果最大化。

预防与筛查进展

.激素类药物阿那曲唑使绝经后女性罹患乳腺癌的风险减半

.低剂量CT肺癌筛查向广泛使用又前进了一步

■专家点评

中国医学科学院肿瘤医院 徐兵河

药物预防对于降低乳腺癌的发生率有重要价值，选择性雌激素受体调节剂如他莫昔芬和雷洛昔芬能使乳腺癌的发生风险降低约38%，美国已批准其用于乳腺癌预防。然而，该类药物作为乳腺癌长期预防仍存在发生子宫内膜癌、凝血异常、中风等副作用，所以仅有约4%的高危患者接受他莫昔芬预防治疗;另外，他莫昔芬预防乳腺癌发生的效率尚低。基于这一现状，我们需要一类新型、毒性更低、预防效果更佳的药物用于乳腺癌预防。

既往大规模随机分组、安慰剂对照的临床试验MAP.3显示，与安慰剂组相比，依西美坦组浸润性乳腺癌年发病率降低了65%。虽然存在对骨密度监测不够严格、随访时间较短等不足，但仍然显示了依西美坦能显著预防绝经后女性发生乳腺癌的卓越疗效。

IBIS-Ⅱ是过去一年有关乳腺癌预防的一项重要临床试验。结果显示，口服阿那曲唑可将高危乳腺癌人群5年内患乳腺癌的风险降低一半;与安慰剂组相比(4%)，阿那曲唑组女性患乳腺癌比例仅为2%，其副作用与依西美坦相似。毫无疑问，阿那曲唑为绝经后高危人群提供了预防乳腺癌的一种可能的新选择。