骨质疏松性椎体压缩骨折：影像学检查、骨密度测量

是指由于原发性骨质疏松症导致脊柱椎体骨密度和骨质量下降，骨强度减低，椎体在轻微外伤甚至没有明显外伤的情况下即发生压缩骨折，以胸/腰背部疼痛为主，伴或不伴下肢神经症状。

OVCFs患者骨折后1年的死亡率高于普通人群，4年生存率仅为50%。发病隐匿，只有1/4患者有跌倒的病史，而超过90%的髋部骨折患者有跌倒的外伤史，加之腰背痛是老龄人群的常见症状，通常不被重视，因此OVCFs患者就诊率远低于其他骨质疏松性骨折。

医务人员对胸腰椎影像学检查也重视不足，一项全球多中心研究显示65~80岁绝经后妇女椎体骨折漏诊率达到34%。60岁以上人群胸片检查时椎体骨折的漏诊比例高达45%。

OVCFs起病隐匿，发病率逐年上升，且随着年龄增加，患病率逐渐增高，这种趋势在绝经后女性人群中更显著。对老年人群危害大，应当引起医患和社会高度重视。

影像学检查

1、X线检查：

• 椎体压缩骨折时，有楔形变或“双凹征”改变，伴骨小梁稀疏，部分可表现为椎体内“裂隙征”或假关节形成。

• 基于胸腰椎侧位X线片，采用Genant目视半定量判定方法对椎体骨折程度进行分型。

2、CT检查：

• CT平扫和冠矢状重建能够明确椎体压缩程度，椎体周壁是否完整，椎体后缘是否有骨块突入椎管，以及椎管受侵害的程度。

3、MRI检查：

• MRI是鉴别OVCFs是否愈合的重要方法。陈旧性椎体骨折可见椎体压缩，不伴椎体信号改变。

• 导致疼痛的骨折责任椎体通常在MRI上显示椎体水肿，在T1加权像（T1WI）表现为低信号，T2加权像（T2WI）为低信号或混杂信号，脂肪抑制序列显示高信号。

• 通过MRI检查可发现X线或CT显示椎体压缩不显著的隐匿性骨折。

4、发射型计算机断层扫描（ECT）检查：

• ECT检查显示骨折椎体放射性核素浓聚，当患者不能进行MRI检查时可作为一种替代方法，也可用于排除肿瘤骨转移。

骨密度测量

目前临床常用的OVCFs患者骨密度测量方法是双能X线吸收检测法（DXA）和定量计算机断层照相术（QCT）。

1、DXA：

• DXA是公认的骨密度检查方法，临床应用广泛。

• 参照WHO推荐的诊断标准，DXA测定T值≥-1.0 SD属正常；-2.5 SD<T值<-1.0 SD为骨量低下或骨量减少；T值≤-2.5 SD为骨质疏松症。

• 临床上常用的测量部位是腰椎椎体及髋部，感兴趣区（ROI）包括L1~L4、股骨颈和全髋三个ROI。

• 骨密度降低程度符合骨质疏松症诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松症。椎体脆性骨折患者即使T值未达到骨质疏松标准，仍可诊断为骨质疏松症。

• DXA测量的面积骨密度受体重、脊柱侧凸、骨质增生、椎体骨折和血管钙化等因素影响，一定程度上降低了骨密度测量的准确性。

2、QCT：

• QCT是在临床CT扫描数据的基础上，经过QCT体模校准和专业软件分析，对人体骨骼进行体积骨密度（vBMD）的测量，具有良好的应用前景。国际临床骨密度学会（ISCD）和美国放射学会（ACR）推荐的QCT诊断标准，并被验证适用于中国人。

• 通常取2个腰椎椎体松质骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度绝对值>120 mg/cm3为骨密度正常，80~120 mg/cm3为低骨量，<80 mg/cm3为骨质疏松。

• 与面积骨密度相比，QCT骨密度测量避免了平面投影骨密度测量技术造成的结果偏差，适用于体重过低、严重肥胖、脊柱侧凸或脊柱退变的患者。推荐低剂量扫描或者与临床常规CT检查相结合，减少患者受辐射剂量。

诊断与鉴别诊断

• 根据患者的性别、年龄、临床表现、影像学检查，结合骨密度测量结果，可作出OVCFs的诊断。

• 对于一些X片没有明显压缩骨折，但背痛诱发试验（BPIT）阳性的患者，仍建议进行MRI检查，避免遗漏隐匿性的胸腰椎骨折。

• 入院后检查血尿常规，肝肾功能，血钙、磷、碱性磷酸酶等，可选择性检查红细胞沉降率、C反应蛋白、性腺激素、血清25羟维生素D、1，25二羟维生素D、甲状旁腺激素、24 h尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等，结合病椎的X线、CT和MRI影像学表现，有助于发现和排除转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、类风湿性关节炎等导致的继发性骨质疏松以及各种先天或获得性骨代谢异常疾病。

OVCFs诊断流程如图所示。

【推荐意见】根据患者病史、症状、体征、影像学检查和骨密度测量结果，可对OVCFs作出初步诊断，其中MRI（T1WI和脂肪抑制序列）在椎体骨折的诊断中尤为重要。应注意避免遗漏隐匿性的椎体骨折，对怀疑由于继发性骨质疏松或骨代谢异常疾病导致的椎体骨折，应进一步筛查防止误诊和漏诊。

MSCT表现

• 新鲜压缩性骨折：骨折线清晰锐利，有时显示不清，重建图像上椎体中央可见横行高密度带，由压缩的骨小梁及骨髓出血水肿造成；继发椎旁软组织水肿与出血，表现为椎旁薄环状软组织密度影。

• 陈旧性压缩性骨折：骨折线模糊不清，骨小梁走行紊乱硬化，密度明显不均匀；可见椎间隙狭窄，真空征。

MRI表现

• 新鲜压缩性骨折：椎体呈不均匀T1WI低信号，T2WI抑脂序列高信号；增强扫描有强化，强化区主要分布在压缩椎体边缘部分。

• 陈旧性压缩性骨折：椎体在T1WI、T2WI均与正常椎体相同，T2WI抑脂序列呈低信号。

椎体参数测量

图1 脊柱X线图片　

A．a为椎体前缘高度(ABH)，b为椎体后缘高度(PBH)；

B. ∠c为Cobb角，测量方法是分别沿着骨折椎体的邻近椎体的上终板及下终板画延长线，作延长线垂线，两者相交夹角即为Cobb角；

C. ∠d为局部后凸角，测量方法是沿着骨折椎体上下终板作延长线，两者相交夹角即为局部后凸角。

图2 患者手术治疗前后图像对比分析　

患者男，75岁，腰痛2周，加重1 d；A～E为术前影像图像，依次为：

A.X线矢状位示L2椎体轻度楔形变，

B.CT矢状位重建图像示T2椎体前缘骨皮质"台阶样凸起"(箭头)，相应水平椎体内骨小梁模糊，诊断为新发骨折，

C.MRI矢状位T1WI FSE显示L2椎体内带状低信号，

D.T2WI FRFSE，由于脊柱内骨髓信号影响，L2椎体骨折水肿带显示不佳，

E.T2WI脂肪抑制序列L2椎体水肿清晰显示，考虑为急性或亚急性椎体骨折；此外还发现L4椎体终板下缘条片状高信号(箭头)，考虑骨挫伤，而这一病变在T1WI、T2WI以及CT图像上均未明确显示，此腰椎节段临床体征不明显，故采取保守治疗；

F～J为对应的术后影像图像，其中CT及MRI为术后3个月影像；图F、G示椎体成形术（PVP）术后改变，L2椎体内见骨水泥影像，此时原L4椎体骨髓水肿已吸收，MRI图像未见明确异常信号。

图3 患者手术治疗前后图像对比分析　

患者女，81岁，腰痛半年；A～C依次为MRI矢状位T1WI FSE、T2WI FRFSE、T2WI脂肪抑制序列；L1、L4及L5中–重度楔形变(箭头)，未见骨髓水肿，考虑慢性椎体骨折。