【衡道丨文献】读文献，学病理——伴STK11改变的附件肿瘤

自从Scully首先报道伴环状小管的卵巢性索肿瘤（ovarian sex cord tumor with annular tubules，SCTAT）常与Peutz-Jeghers综合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）有关以来，学术界对于性索间质肿瘤和遗传性病变相关性的兴趣逐渐增加。后续确定的类似相关性有：PJS中发生Sertoli细胞肿瘤，Ollier病和Mafucci综合征中发生幼年性粒层细胞瘤，DICER1综合征中发生Sertoli-Leydig细胞肿瘤。

这些年来，PJS患者中也有些被归为性索间质肿瘤或Wolffian肿瘤的附件/输卵管旁肿瘤罕见病例报道。芝加哥大学医学中心病理专家Bennett等人曾在《Am J Surg Pathol》杂志报道了一组22例一般位于输卵管旁、与PJS相关的附件肿瘤，其中近50%具有STK11改变。作者用伴STK11改变的附件肿瘤来描述这一独特病种，并强调遗传学咨询对这类患者具有重要意义。

为帮助大家更好地了解相关问题，武汉市黄陂区中医医院病理科王强老师与深圳市人民医院病理科郭晓静老师将该文要点编译介绍给大家。

 研究内容及结果

该组病例来自文献作者所在单位存档及相关会诊，还有些来自PubMed文献检索。这22个病例的患者年龄17-66岁不等，平均为40岁，年龄中位数39岁；其中8例有PJS（47%，有5例无相关信息）。肿瘤部位大多位于输卵管旁（n=18），其中5例直接侵及卵巢和/或输卵管壁/管腔。2例源自卵巢，另一例与子宫浆膜相连，还有1例为盆腔、腹腔多发结节，无优势肿物。11例在确诊时就有转移性病变，最常见为网膜及子宫浆膜。

图1. 该组肿瘤中累及卵巢（A）和输卵管（B）的情况。图（C）中左侧为几乎不是很明显的扁平输卵管上皮。

该组肿瘤大小4.5cm至25.5cm不等，平均12.4cm，中位数11cm；但其中4例无具体数字。大体形态方面，实性11例，囊实性7例，囊性1例；颜色不一，褐色、白色、灰色、粉色、黄色等都有描述。3例无大体信息。一般都有出血及坏死。更多这方面细节可参阅原文相关表格。

图2. （A）示多结节性、实性、黄色肿物；（B）示较大囊性肿物，囊壁伴模糊结节状组织。

该组肿瘤的组织学谱系多样，但最常见为致密、富于细胞。上皮形成的结构各种各样，各自比例不一，最常见为相互沟通的条索状及梁状，且一般混杂有管状、囊性、筛状、微腺泡状。有7例可见夹杂有扩张腺泡结构的实性、大巢状、宽大柱状结构并因此而形成囊腔。有8例可见局灶轮辐状排列，其中1例类似肾小球样结构，而其他几例则主要为水肿间质内呈结节状生长。2例可见局灶的巨滤泡结构、假滤泡结构、假乳头状生长，可能是退行性变导致，且散在有大囊腔。3例可见真正的乳头状结构，有时伴绒毛腺样表现。5例为均一的腺泡、条索状，其中1例类似后肾腺瘤。1例局灶有腺体显著的双相生长，部分拉长并有模糊的分叶状结构，周围有梭形细胞围绕，背景为显著疏松、水肿的间质。腺泡、囊腔及滤泡内可见嗜碱性分泌物，嗜酸性分泌物较为少见。间质从稀少至丰富不等，形态可以为黏液样、水肿，也可以是疏松胶原性，有1例为显著玻璃样变。伴显著条索状或梁状生长的肿瘤中，伴肿瘤细胞的黏液样基质尤其明显。

图3. （A）相互沟通的条索状及梁状；（B）囊腔及黏液样基质；（C）筛状；（D）致密微腺泡状。

图4. （A）实性生长；（B）宽柱状；（C）伴腺泡、且其内有嗜碱性分泌物的大巢状。

图5. （A）轮辐状；（B）模糊的肾小球状；（C）位于水肿背景中、大小不一的结节状。

图6. （A）大囊状；伴水肿（B）或嗜酸性（C）轴心的乳头状；（D）绒毛腺样。

图7. （A）类似后肾腺瘤的微腺泡状；（B）局灶有扩张腺体、位于水肿间质内的双相型生长。

大部分肿瘤都主要为柱状至立方状细胞构成，但40%可见梭形形态，且有2例以梭形细胞为主。细胞核圆形至卵圆形，轮廓不规则，常有成角，染色质空泡状，但并无显著多形性；无巨细胞。大部分细胞核有显著核仁，核沟并不少见，但一般不明显。胞质从嗜酸性、至细腻空泡状、至透明均有。有3例肿瘤内可见显著的两种类型细胞：一种为横纹肌样表现，另一种为小立方状细胞、细胞核圆形、胞质稀少。有9例存在少许模糊的鳞状表现。有2例可见胞质偏位的空泡状细胞（印戒样细胞）。核分裂2-10个/10HPF，平均为10个/HPF，中位数为9个/10HPF。瘤细胞坏死不常见（n=4），且有梗死型坏死（n=2）。

图8. 细胞形态：（A）梭形；（B）偶见核沟的上皮样；（C）胞质透明；（D）胞质嗜酸性、局灶有显著核仁。

图9. （A）伴大量嗜酸性胞质的细胞、与胞质稀少的细胞混杂在一起；（B）似有鳞状表现的巢状结构；（C）局灶混有印戒样表现的显著空泡。

一例PJS病例中，形态温和的黏液上皮形成条带状、且局灶形成腺体，与肿瘤细胞混杂在一起。PJS相关肿瘤和散发肿瘤之间的形态学未见明显差异。有6例患者同侧和/或对侧卵巢显微镜下查见伴环状小管的卵巢性索肿瘤。一例肿瘤周围可见中肾残余，还有一例肿瘤可见卵巢间质的局灶黄素化。复发标本可供评估的病例（n=6）中，形态学类似原发肿瘤，只有1例原发肿瘤呈实性、梭形表现，而复发灶呈大的筛状巢并伴涎腺样表现。

图10. （A-C）肿瘤中混杂的形态温和黏液上皮、后者形成条索状及腺体结构；（D）偶见有伴环状小管的卵巢性索肿瘤。

免疫组化方面，该组肿瘤一般范围不一的表达上皮标记（CAM5.2、AE1/AE3、CK7）、性索标记（calretinin、inhibin、WT1）、间皮标记（calretinin、D2-40），罕见阳性的标记有激素受体、PAX8、SF1、GATA3，阴性标记有claudin-4、FOXL2、TTF-1，具体比例请移步原文。

做了测序的病例（n=21）中，均存在STK11基因的改变，一般伴杂合性缺失事件。未见其他复现性突变基因。复现性拷贝数改变有1p、11q的缺失及1q、15q、15p的获得。更多细节请移步原文。

有随访数据的19个病例中，9例（47%）做了辅助治疗，具体为化疗8例，盆腔放疗1例。15例随访时间较长（8-132个月，平均47个月，中位数36个月）的患者中，4例（27%）健在，6例（40%）带病生存，3例（20%）死于该病，2例（13%）死于其他原因。12例（80%）出现复发，与确诊时间间隔3-79个月不等（平均29个月，中位数17个月），最常见于网膜、腹壁、腹膜、盆腔。

小结

根据本文原作者所述，关于STK11附件肿瘤有四个问题值得关注和讨论：首先，该组肿瘤位于输卵管旁/附件区；其次，该组肿瘤的形态学谱系宽泛，目前无法准确归类为已有肿瘤类型，如Wolffian来源、性索间质来源、上皮来源、间皮来源、；第三，常与PJS相关；第四，不管是否与PJS相关，都常见STK11基因的改变。总之，关于该肿瘤还需更多研究，临床实践中进行遗传学咨询具有重要意义，因为很多患者与PJS相关。

参考文献及书籍：

Bennett JA, Young RH, Howitt BE, et al. A Distinctive Adnexal (Usually Paratubal) Neoplasm Often Associated With Peutz-Jeghers Syndrome and Characterized by STK11 Alterations (STK11 Adnexal Tumor): A Report of 22 Cases. Am J Surg Pathol. 2021;45(8):1061-1074.

doi:10.1097/PAS.0000000000001677