我国发布2016年版儿童支气管哮喘诊断与防治指南

二、长期治疗方案

根据年龄分为≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案和<6岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为5级和4级，从第2级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平(≥6岁参考表1，<6岁参考表2)，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。

(一)≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案(图2)

儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预，后者包括以β2受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物，ICS/LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。

(二)<6岁儿童哮喘的长期治疗方案(图3)

对于<6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，优选考虑增加ICS剂量(双倍低剂量ICS)。无法应用或不愿使用ICS，或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)。

三、临床缓解期的处理

为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。

1．鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。

2．注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。

3．坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。

4．控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%～50%。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月～1年内无症状反复，可考虑停药。有相当比例的<6岁哮喘患儿的症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3～6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。

如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。如仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗症状后可以继续停药观察；非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；当出现严重和(或)频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。FeNO、气道高反应性(AHR)监测等气道炎症和功能评估，对儿童哮喘药物调整和停药评估，分析治疗效果有一定帮助。应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行。

5．根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。

6．并存疾病治疗：半数以上哮喘儿童同时患有变应性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等因素。这些共存疾病和因素可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。对于肥胖的哮喘儿童，建议适当增加体育锻炼，减轻体重。

四、变应原特异性免疫治疗(AIT)

AIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。

AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。

目前我国儿童AIT所应用致敏变应原的类型主要为尘螨，治疗途径包括皮下注射和舌下含服。对符合适应证的哮喘患儿在AIT过程中，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制。

五、急性发作期治疗

哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。应正确指导哮喘患儿和(或)家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效β2受体激动剂，建议使用压力定量气雾剂经储雾罐(单剂给药，连用3剂)或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4 h，应即刻前往医院就诊。儿童哮喘急性发作期的医院治疗流程详见附件1。

1．氧疗：

有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度在>0.94。

2．吸入速效β2受体激动剂：

是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。

如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。可使用氧驱动(氧气流量6～8 L/min)或空气压缩泵雾化吸入，药物及剂量：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重≤20 kg，每次2.5 mg；体重>20 kg，每次5 mg；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1～4小时重复吸入治疗。

如不具备雾化吸入条件时，可使用压力型定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4～10喷(<6岁3～6喷)，用药间隔与雾化吸入方法相同。快速起效的LABA(如福莫特罗)也可在≥6岁哮喘儿童作为缓解药物使用，但需要和ICS联合使用。经吸入速效β2受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿，可静脉应用β2受体激动剂。药物剂量：沙丁胺醇15 μg/kg缓慢静脉注射，持续10 min以上；病情严重需静脉维持时剂量为1～2 μg/(kg•min)[≤5 μg/(kg•min)]。静脉应用β2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。

3．糖皮质激素：

全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4 h即可显效。可选择口服或静脉给药。

药物及剂量：

(1)口服：泼尼松或泼尼松龙1～2 mg/(kg•d)，疗程3～5 d。口服给药效果良好，副作用较小，但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿，可采用静脉途径给药。

(2)静脉：注射甲泼尼龙1～2 mg/(kg•次)或琥珀酸氢化可的松5～10 mg/(kg•次)，根据病情可间隔4～8 h重复使用。若疗程不超过10 d，可无需减量直接停药。

(3)吸入：早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液1 mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8 mg/次，每6～8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。

4．抗胆碱能药物：

短效抗胆碱能药物(SAMA)是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立，尤其是对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。药物剂量：体重≤20 kg，异丙托溴铵每次250 μg；体重>20kg，异丙托溴铵每次500 μg，加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入β2受体激动剂。如果无雾化条件，也可给予SAMA气雾剂吸入治疗。

5．硫酸镁：

有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。

药物及剂量：硫酸镁25～40 mg/(kg•d)(≤2 g/d)，分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20 ml缓慢静脉滴注(20 min以上)，酌情使用1～3 d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。

6．茶碱：

由于氨茶碱平喘效应弱于SABA，而且治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用，但治疗时需密切观察，并监测心电图、血药浓度。药物及剂量：氨茶碱负荷量4～6 mg/kg(≤250 mg)，缓慢静脉滴注20～30 min，继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7～1 mg/(kg•h)，如已用口服氨茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6～8小时缓慢静脉滴注4～6 mg/kg。

7．经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂。

附件图：哮喘急性发作的医院治疗流程见下图1。

内容节选自（有删减）：中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）. 中华儿科杂志.2016,54(3):167-181.