必备：冠脉造影阅片要领

　　冠脉造影（CAG）是目前诊断冠心病的"金标准"，可对冠脉病变进行定量测量，明确冠脉造影图像中左、右冠的主要血管，评估冠脉血流情况，评价心肌灌注，确定冠脉造影图像应采用的体位，有助于对特定的血管和节段选择最好的投照角度。

　　一、常用冠脉缩写

　　熟悉常用冠脉缩写对临床阅读报告很有帮助。

　　1.左前降支（LAD）：对角支（D），间隔支（S），中间支（RM）。

　　2.左回旋支（LCX）：钝缘支（OM）

　　3.右冠脉（RCA）：左室后支（PLV）、后降支（PDA）、锐缘支（AM）。

　　图1. 常用冠脉缩写及其解剖形态

　　二、正常冠脉造影

　　正常冠脉造影要求具备以下条件：在多个必要的投照角度上，清楚暴露全部冠脉主干、主要分支和分叉部位；冠脉分支无缺如；管径无狭窄，管壁光滑；TIM Ⅲ级血流。

　　三、冠脉定量测量（QCA）

　　需要对斑块近端正常段参考直径（图2中的1所示）、斑块最小直径（图2中的2所示）、斑块远端正常段参考直径（图2中的3所示）、病变总长度（图2中的4所示）、斑块负荷程度进行测量，为选择最合适的支架提供帮助。

　　图2. 冠脉的定量测量

　　四、冠脉造影的结果分析

　　1.血管及病变部位的确定

　　（1）偏心斑块：斑块主要附着于一侧管壁。

　　（2）钙化斑块：沿血管斑块走行的高密度影。

　　（3）弥漫病变：长度≧20 mm的病变。

　　（4）分叉病变：粥样斑块位于血管分叉处。

　　（5）开口病变：斑块位于距血管开口3~5 mm内。

　　图3. 冠脉造影分叉病变（左）及开口病变（右）

　　2.冠脉血流分级

　　TIMI血流分级：0级：无灌注，闭塞部位及远端无造影剂充盈；1级：造影剂通过闭塞部位，但远端血管无灌注；2级：造影剂可达到远端血管，但充盈速度明显减慢；3级：远端血管充盈快速且完全。

　　图4. TIMI血流分级（TFG）

　　TIMI心肌灌注分级（TMPG）代表心肌微循环灌注的情况。有研究发现，TFG和TMPG与死亡率相关，随着TFG和TMPG的降低，患者的死亡率增高。

　　3.血栓分级

　　0级：无血栓；1级：管腔显影模糊；2级：有明确血栓，但<1/2血管直径；3级：血栓为1/2——2倍血管直径；4级：血栓≧2倍血管直径；5级：血栓完全堵塞血管。

　　图5. 冠脉血栓4级（左）和5级（右）

　　4.动脉瘤

　　动脉瘤是指冠脉动脉局部发生扩张呈瘤样改变。评估分为3级：0级是指无瘤样扩张；1级是指瘤样扩张>1倍但<1.5倍正常段血管直径；2级是指瘤样扩张≧1.5倍正常段血管直径。

　　图6. 动脉瘤2级

　　5.冠脉病变形态学分类

　　（1）AHA/ACC冠脉病变分型建议

　　A型：长度<10 mm，向心性，非成角（<45度），无或很少钙化，无闭塞，非开口，非血栓。

　　B型：呈管状，长度10~20 mm，离心性，中度成角（45~90度），中重度钙化，闭塞<3个月，开口病变，有分叉，有血栓。

　　C型：长度>20 mm，呈弥漫性，近端扭曲，严重成角（>90度），闭塞>3个月或桥侧枝，无法保护主要分支，退行性静脉桥病变。

　　（2）夹层分型

　　A型：造影剂无滞留，冠脉腔内出现局限线性透光区。

　　B型：冠脉腔内出现与血管平行的条状显影。

　　C型：血管壁外造影剂滞留。

　　D型：螺旋夹层。

　　图7. 动脉夹层C型（左）和D型（右）

　　（3）其他表现

　　穿孔：术中造影剂外泄，属于灾难性事件；边支丢失：直径>1.5 mm且术前血流TIMI 2~3级的边支血管术后血流变为TIMI 0~1级；无复流：血管痉挛、斑块碎屑脱落导致远端血管栓塞、再灌注不良。

　　6.狭窄程度的测定

　　1级：无狭窄；2级：轻度狭窄<30%；3级：中度狭窄30%~50%；4级：重度狭窄50%~90%；5级：次全闭塞，>90%；6级：完全闭塞，无血流。

　　五、清晰冠脉造影图像必备的条件

　　1.造影导管稳定。若造影导管不稳定，可导致造影剂不能充盈，血管显像将受到较大影响。

　　2.合适的角度。多角度、准确的角度投照，才能暴露清晰的术野。

　　3.造影剂充盈良好。多取决于助手，要求准确把握造影剂推进的速度和时间。

　　4.合适的照射强度，尤其是对肥胖的患者。

　　5.通常造影留像时间为2——3个心动周期，应根据血流情况进行调整。

　　六、冠脉造影的局限性

　　1.不能显示<0.5 mm的血管病变。

　　2.狭窄<50%或>75%的病变，冠脉造影判断良好，但介于50%——75%的病变，冠脉造影常低估病变程度。

　　3.主要靠目测，主观性较大。

　　4.投照可存在误差，血管未充分展开或重叠，不能正确认识病变。

　　5.存在造影剂误差。

　　6.血管痉挛时判断失误。血管痉挛在造影图像上表现为血管狭窄，易与动脉粥样斑块发生混淆。

　　7.有些心梗患者冠脉造影正常或仅有轻度病变。

　　以上内容根据西安交通大学第一附属医院方媛教授《冠脉造影解读》整理