指南共识：软组织填充剂引起的视力丧失治疗共识 2021

Hey guys，面部注射后视力下降是极其罕见的事件，估计为0.001%。但是我们必须假设由于漏报，发病率会更高。自2015年记录的首批98例病例以来，根据2019年最新的全球审查，病例数量增加了49%。此外，发病率已经从主要是自体脂肪注射发展到最近透明质酸填充剂相关病例的增加。由于这种潜在的灾难性并发症的发生率随着透明质酸真皮填充剂的使用而上升，负责任的临床医生必须有能力减轻已知的风险因素，识别症状，并采取安全的、基于证据的管理策略。

图1

病理生理学

发生失明需要三个因素：注射压力超过收缩压，血管腔内有足够量的物质，物质逆行和随后顺行进入眼循环。

1 压力超过收缩压。栓塞眼动脉所需的平均注射压力为166.7毫米汞柱。对注射压力的监测表明，注射器很容易在2至3秒内施加远高于200毫米汞柱的压力。

2 血管腔内有足够量的物质。研究结果表明，只需要少量的填充剂来栓塞眼动脉的分支。滑车上动脉从眉间到眶尖的平均总体积为0.085毫升(范围0.04-0.12毫升)，在关键注射点注射量不应超过0.085毫升。

3 物质逆行和随后顺行进入眼循环。注射过程中的压力可能分散到多个血管，而不是传递到一个动脉。眼动脉的终末皮支，即眶上和滑车上皮支，供应内侧前额，并且这些血管和角动脉的终末支之间的吻合被很好地记录。同样，与颞浅动脉和眼眶的吻合也被证实。将填充材料注射到这些血管中的一个中会导致逆流超过眼动脉的起点。当来自柱塞的压力释放时，收缩压驱动产品向前进入眼动脉，特别是视网膜中央动脉，导致视力丧失。

图2

风险区域

面部的某些区域视力下降的几率更高。表1显示了与注射的解剖区域相关的失明率。鼻部区域现在具有最高的相关视力丧失发生率，超过眉间成为软组织填充剂注射的最高风险区域。根据2020年的共识，根据治疗适应症对风险进行了划分，如图1所示。

表1：与注射的解剖区域相关的失明率

失明的类型

文献中已经描述了几种类型的失明/视力丧失。视力障碍的程度与软组织填充剂的类型、注射量、粘性、颗粒大小和受影响的眼动脉分支有关。

根据动脉栓塞、症状表现和发病性质有多种分类。

动脉栓塞(图2)：基于哪个动脉被栓塞，视力丧失/失明可以被分为六个亚型。

可以出现这些模式的组合。每种类型的栓塞都有不同的预后，弥漫性栓塞组的预后更差。

基于症状表现的失明/视力丧失分类。表2显示了与美容填充剂注射后失明相关的眼周并发症的四种表现亚型。图3展示了一个IV型失明的例子。

表2：化妆品填充剂注射后与失明相关的眼周并发症的四种表现亚型

图3：与IV型失明相关的症状的例子

基于发病时间的失明/视力丧失分类。在Taylor等人的出版物中，填充剂导致的失明分为三种不同的临床类型，总结于表3。

表3：填充剂导致失明的临床模式

预后

视力下降的程度可以预测栓子的位置，这可能是最重要的预后因素。80%的脂肪栓塞表现为完全视力丧失，而50%的HA栓塞表现为部分视力丧失，这是其预后较好的原因。完全丧失视力/失明(即无光感[NLP])通常与眼动脉栓塞(OAO)或视网膜中央动脉栓塞(CRAO)有关，并且大多数不会恢复。

表4：与受影响动脉相关的视力丧失程度

体征和症状

眼周栓塞的典型特征是瞬间发作，同时失明和眼部疼痛，这与面部皮肤缺血形成对比，面部皮肤缺血表现为继之以迟发性疼痛的苍白。

在对48例新视力丧失病例的世界文献的最新审查中，发现26例(54.2%)完全视力丧失，而其余病例完全单侧视力丧失。在27例(56.3%)中，疼痛被报告为初始症状之一，被描述为眶周、眼部、眼周、眼眶、眼部疼痛或头痛。有21例(43.8%)报告了相关皮肤变化，通常描述为红斑至紫红色斑点或皮肤坏死。26例(54.2%)报告了眼肌麻痹(即眼外肌运动减少)，25例(52.1%)报告了上睑下垂。最常见的是，眼肌麻痹和上睑下垂完全恢复。8例(16.7%)患者以恶心和/或呕吐为主要症状。在这48例病例中，有9例(18.8%)出现中枢神经系统(CNS)并发症，包括中风样特征，如单侧虚弱或影像学上有脑梗死迹象。表5总结了STFIVL的体征和症状的发生率。

表5：软组织填充剂导致视力下降的体征和症状的发生率

STFIVL的即时处理中的治疗选择

STFIVL的即时处理有多种治疗选择。临床医生的关键是不要延迟任何可能逆转视力丧失的干预措施。评估STFIVL潜在疗法的一大挑战是不确定视网膜耐受时间或不可逆损伤前视网膜缺血的持续时间。当谈到视网膜可以在缺氧状态下存活多久时，证据是不确定的。

对灵长类动物的研究表明，如果在栓塞后90至240分钟内恢复灌注，视网膜存活。然而，现在的证据表明，人类视网膜缺血存活时间可能会大大缩短。较短的视网膜耐受时间破坏了一些研究的结果，这些研究声称在栓塞发生后24至48小时给予CRAO治疗对视觉有益。实际范围可能是15到90分钟。2018年，有人提出，仅在完全CRAO 12至15分钟后，最有可能发生视网膜梗死。这可能有助于解释为什么延迟的CRAO治疗干预通常是无效的。因此，介入式时间管理对于任何视力恢复的机会都是至关重要的。

文献中报道的管理策略通常包括多种药物，这使得很难确定关键的有效干预措施。一些重要的干预措施需要专业知识和技能以及先进的诊断成像技术，因此，为了患者的最大利益，治疗的临床医生能够立即实施急救并转移到专家护理。

表6显示了文献中描述的药物和非药物选项。这些选择现在已经在美容医学中被采用，以帮助视网膜灌注、降低眼内压、减少视网膜水肿、帮助透明质酸栓子溶解和恢复STFIVL中的视力丧失。

表6：软组织填充剂导致视力下降的治疗概述

非眼科临床医生的介入选择(附录1)

1 立即停止治疗

2 视力恢复的最佳机会是在医院/专科医院。应尽快在适当的机构进行专家治疗，以优化所有可能的治疗途径。因此，主治医生应安排立即转移患者，方法是呼叫救护车或将患者直接送往医院。作者强烈建议主治医生陪同患者。陪伴患者可以帮助联络和在专科环境下迅速移交，同时也在这一困难时期为患者提供支持。

3 在等待转院期间，测试并记录视力。使用简单的方法(例如，通过手电筒或手机灯计数手指、手部动作和光感)可以在交接时为眼科治疗医师提供有用的信息。记录视力从最差到最好的变化对治疗专家来说也是有价值的。视力从差到好的顺序如下：无光感、有光感、手动、数手指。

4 给患者服用300毫克阿司匹林。没有直接证据表明阿司匹林在透明质酸相关栓塞的情况下防止血小板聚集；然而，根据急性冠状动脉综合征的证据推断，开出300毫克的即时剂量和75毫克的每日剂量是合理的，直到栓塞解除和视力恢复。必须考虑个体患者的安全性，如果患者对阿司匹林、氯吡格雷过敏，应立即服用300mg，然后每天服用75mg。

5 通过施用0.5%噻吗洛尔滴剂来降低眼内压。在等待转移到医院时，向受影响的眼睛滴一滴。作者建议，噻吗洛尔应成为视力丧失工具包的一部分，在临床医生的工作场所随时可用。

6 开始眼部按摩。众所周知，眼部按摩会导致视网膜动脉扩张和IOP的大幅波动，促进致病栓子的排出。然后栓子分解或迁移到视网膜脉管系统的外围部分，允许视网膜再灌注。将患者置于仰卧位，头部抬高15至45度(半福勒位)，通过直接按压受影响眼睛的闭合眼睑5秒钟，然后放松并等待10秒钟，再按压5秒钟。该过程应以脉动方式重复五分钟，之后应检查视力。如果需要，总共可以进行三组这样的加压/释放，这样患者总共有15分钟的加压/释放时间。

7 指导患者每半小时向纸袋中再呼吸约10分钟。这假设二氧化碳的增加促进了小动脉的扩张。

8 如果注射部位的皮肤缺血，考虑立即使用透明质酸酶。使用透明质酸酶溶解交联的透明质酸是非常有效的，并且已经显示出可以防止组织坏死。快速部署可能会拯救受威胁的组织。作者推荐使用1%或2%利多卡因每毫升1500单位，不含肾上腺素，采用高剂量脉冲给药模式。

9 如果患者没有医学禁忌症，舌下含服甘油三硝酸酯是一种快速有效的增加血管舒张的方法。

眼科医生的介入选择

对于受过眼科训练的临床医生来说，主要焦点也是基于降低眼内压和增加视网膜灌注。可以考虑其他更具侵入性的支持疗法；这些适合有眼科学背景的人。还可以尝试使用球后/球周透明质酸酶降解HA填充剂栓塞。万一患者立即出现视力丧失，医生应采取以下行动：

1 立即停止治疗。

2 视力恢复的最佳机会是在医院/专科医院。应尽快在适当的机构进行专家治疗，以优化所有可能的治疗途径。因此，主治医生应安排立即转移患者，方法是呼叫救护车或将患者直接送往医院。作者强烈建议主治医生陪同患者。陪伴患者可以帮助联络和在专科环境下迅速移交，同时在这一困难时期为患者提供支持。

3 在等待转院期间，测试并记录视力。这些更详细的测试应该包括相对传入瞳孔缺损(RAPD ),它是相对视神经损伤的客观测量。RAPD通过“摇摆光测试”进行测试，评估暴露在光线下的瞳孔收缩。还必须记录眼肌麻痹和上睑下垂的眼外肌运动评估，包括边缘反射距离的测量。

4 如果可能的话，最好静脉注射而不是口服乙酰唑胺(Diamox) 500mg大剂量加局部眼用抗高血压药(如噻吗洛尔)以降低眼内压。

5 进行前房穿刺术。这项技术已被证明能有效降低眼内压，随后视网膜灌注率增加20%。应该注意的是，这种技术具有眼内并发症的内在风险。

6 开始眼部按摩。众所周知，眼部按摩会导致视网膜动脉扩张和眼压大幅波动。使用Goldman透镜或经眼睑双指入路。

7 指导患者每半小时向纸袋中再呼吸约10分钟。这假设二氧化碳的增加促进了小动脉的扩张。

8 如果注射部位的皮肤缺血，考虑立即使用透明质酸酶。使用透明质酸酶溶解交联的透明质酸是非常有效的，并且已经显示出可以防止组织坏死。快速部署可能会拯救受威胁的组织。作者推荐使用1%或2%利多卡因每毫升1500单位，不含肾上腺素，采用高剂量脉冲给药模式。

9 考虑球后/球周透明质酸酶1，500IU，溶于4mL盐水中，带25G球后针。23,25一项系统性文献综述报道，86%的视力丧失病例使用了透明质酸酶；然而，只有11.1%的案例是成功的。有成功使用球后/球周透明质酸酶的案例报道，因此，在眼科训练有素的临床医生尝试这一程序可能有价值。建议初始容量为7毫升，以避免眼眶间隔综合征。

10 如果患者没有医学禁忌症，舌下含服甘油三硝酸酯是一种快速有效的增加血管舒张的方法。

结论

软组织填充剂注射导致的视力丧失是一种罕见的，但却是灾难性的事件。当视力下降时，早期识别和及时治疗至关重要。目前还没有国际公认的治疗视力丧失的黄金标准，即使有一致的建议，也没有在逆转这一并发症方面普遍成功的具体指南。恢复视力的最好机会是在医院或专科医院。

参考文献

1. Walker L, Convery C, Davies E, Murray G, Croasdell B. Consensus Opinion for The Management of Soft Tissue Filler Induced Vision Loss. J Clin Aesthet Dermatol. 2021 Dec;14(12):E84-E94. PMID: 35096260; PMCID: PMC8794490.