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全身皮包骨，患者不能自主进食
春节前会诊了一位因脑瘤术后半年伴间断发热入院的患者。
如果不是先查看了病例，我会以为他已经到了不惑之年，全身皮包骨头，一双大眼睛盯着我似乎在表达什么。
患者为青年男性，因为术后神经系统功能没有完全恢复，失语、吞咽障碍等后遗症也相继而来。由于吞咽障碍导致误吸，诱发肺部感染，反复发热。住院后经鼻胃管饲养，仍然反复发热，肺部感染控制不佳，一直无法离开医院。
临床上常常可见一些长期不能自主进食的患者，比如突发中风导致的吞咽障碍和吃饭饮水呛咳，痴呆、昏迷患者以及耳鼻喉科、颌面部肿瘤的患者。这些患者因为不能经口摄取食物、营养，所以需要以特殊方式给予营养支持，临床上包括“肠外营养”和“肠内营养”两种途径。
所谓“肠外营养”，就是通过静脉滴注营养液，这种方式不仅经济成本高，而且对局部血管的刺激很大，时间一长就会导致静脉炎，甚至出现更加严重的败血症、肝功能衰竭、胃肠道粘膜萎缩等情况。相反，“肠内营养”是指经胃肠道吸收营养物质来给身体供能，包括“口服”和“经导管输入”两种。
显然，对于那些不能自主进食的患者，后者是可替代的选择。
虽然放置“鼻胃管”方法简单、效果肯定，但这些营养管管径较粗，材质较硬，因而给患者带来许多不适。同时，管腔经常堵塞而迫使不停地换管，管壁长期刺激食管粘膜还会发生食管炎，且由于营养管破坏了正常的贲门功能，经常发生胃食管返流，而频繁的返流容易导致肺部感染，甚至加重病情。所以鼻胃管常常用于需要肠内营养支持不超过30天的患者。
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取长补短，PEG为患者带来最大获益
对于那些需要长期（超过30天）肠内营养支持的患者，经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscoplc Gastrostomy，PEG）以其微创、术后恢复快、并发症发生率低、经济有效等优势逐渐在临床中得到广泛地应用。这里的“内镜”则是指大家熟悉的“胃镜”。
2018年2月14日，患者在我院内窥镜室行PEG。术后创面洁净，未发生切口感染或其他并发症。患者反流症状消失，肺炎得到有效控制，于2月28日出院。
下面简要介绍一下PEG：
PEG的操作并不复杂，在普通病房和局部麻醉下就可以完成，要求术者有一定的消化内镜基础。多数PEG采用“牵引法”，或“拉出法”。
术前必须明确患者是否需要PEG，有没有禁忌证，还需要与家属充分沟通。手术前患者空腹6小时以上。
术中操作如下：
操作时患者先取左侧卧位，常规胃镜检查一下，观察拟行穿刺造瘘的胃壁侧黏膜有没有异常。
然后通过充分注气，使胃壁与腹壁紧紧贴合，暗视野下，在腹壁外观察可以看到内镜光源，以此确定穿刺部位。一般来说，穿刺部位在上腹部剑突下或偏左些，体内对应部位是胃体下部与胃窦交界处前壁。
用记号笔在腹壁上标记穿刺部位，然后嘱患者平卧位。保持胃镜位置能直视穿刺处胃黏膜，并不间断向胃内注气。
无菌技术下，局部麻醉腹壁皮肤，横向切开皮肤约1厘米。钝性分离皮下组织，套管针由腹壁侧穿刺进入胃内，这时胃镜可以看到穿刺针进入。撤出针芯，沿套管由腹壁外向胃内送入导丝，胃镜圈套器拉住导丝从患者口腔引出。这时候，导丝的两端分别位于腹壁外及口腔外。
口腔侧导丝绑定造瘘管，由腹壁侧导丝牵拉 ，将造瘘管经过口腔、食管、胃牵引出来，仅留下造瘘管的蘑菇头在胃内并紧贴住胃壁。这时，PEG基本完成了，造瘘管的两端分别位于胃内和腹壁外，成功建立了一个由体外通向胃内的渠道！
最后，腹壁外固定造瘘管，记录造瘘管留在体内的长度，手术结束。
什么情况下需要PEG呢？
食管癌及贲门癌伴梗阻，失去手术机会者；
口腔及颌面部肿瘤影响吞咽者；
食管穿孔或食管、气管瘘者；
神经肌肉病变导致吞咽功能异常者。
注：其中，临床应用最多的就是脑卒中导致的神经损害，引发吞咽呛咳的患者。
哪些患者不适合做PEG？
大量腹水者；
食管或者胃（部分）切除手术后的患者；
肠梗阻患者；
胃轻瘫或胃流出道梗阻患者；
腹膜炎患者；
凝血功能异常患者。
术后注意事项
1.观察造瘘处的渗出情况，及时更换无菌敷料。
2.观察患者腹部体征，注意有否皮肤感染或腹膜炎发生，并根据具体情况给予处理。
4.一般来说，术后24小时之后即可开始注射水和流质食物。
5.进行经造瘘管饲养后要观察患者的胃排空情况。每次注射营养液或食物后，都应当用温水冲洗造瘘管，避免造瘘管内残留食物变质造成感染。
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