干货：清醒患者气管插管技术

1 清醒患者气管插管概述

气道管理：是急诊医师必须掌握的基本技能，且急诊患者病情危急、疾病进展速度快，因此对急诊医师的急危重症抢救能力提出了更高要求。

困难气道：美国麻醉医师协会（ASA）2022版指南将“困难气道”定义为：经过麻醉医学培训的医师面临预期或意外的气道管理困难或失败的临床情况，包含但不限于以下六种情况中的一种或多种情况：面罩通气困难，喉镜显露困难，声门上气道通气困难，气管插管困难或失败，拔管困难或失败，以及有创气道建立困难或失败。

2022年版指南更新了定义，包括：①困难面罩通气：面罩通气不足，原因可能是面罩密闭不够、气体泄露过多、通气阻力过高；②困难喉镜暴露：经过多次实验不能暴露声门的任何部分；③困难声门上气道通气：原因可能是声门上通气装置无法置入，声门上通气装置置入需要多次尝试，声门上气道密封不够，过多气体泄露，通气阻力多大；④困难气管插管或气管插管失败：多次尝试气管插管或者多次尝试后气管插管失败；⑤困难拔管或拔管失败：对于已知或者怀疑困难气道患者，拔除气管插管或声门上通气装置后气道不能开放，通气不足；⑥有创气道失败或者困难：解剖原因或者非正常状态使得颈前路外科气道建立困难或者失败。

气管插管定义：是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的技术，这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。

清醒气管插管（ATI）：是指患者在清醒状态和保留自主呼吸的情况下接受气管插管。

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麻醉科医生亲自插管（清醒状态）

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声门的解剖及功能

1、声门的组成：人体声门由两部分组成，即膜间部分（前声门）和心间部分（后声门）。两部分的边界由双侧声音过程的尖端之间的线限定。

2.声门的作用及组织：前声门在发声中起着最重要的作用，并且覆盖有复层鳞状上皮。另一方面，后声门似乎在呼吸中具有同样重要的作用并且覆盖有呼吸上皮（假复层纤毛上皮）。

3.声门的长度：后声门是呼吸声门，而前声门是发声的声门。前声门呈三角形，后声门呈梯形。声门的平均长度在男性中为24.5±1.9mm，在女性中为16.3±1.4 mm。

4、声门意义：用于选择气管导管尺寸的常用标准是年龄，身高，体重和气管直径。麻醉医师通常根据胸部X射线上出现的气管直径选择合适的气管导管，并选择尺寸接近气管的气管导管。由于上呼吸道的最窄部分是喉部，因此在该区域中发生插管后并发症。

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清醒患者气管插管原因

1、清醒状态下的人体会自己使气道保持较好的自然状态，也是最重要的一点。

2、病人在清醒状态下，发声肌肉有足够的张力保持上气道的形态，防止其塌陷，并使上气道的解剖结构易于识别，如舌根、会厌、食道和咽后壁等。麻醉后，发声肌肉的张力丧失，引起上气道的解剖结构塌陷，舌根后坠。另外，麻醉后喉部位置前移使气管插管更加困。

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适应症

1.估计在全身麻醉诱导期间有误吸胃内容物危险者，如消化道梗阻，幽门梗阻、肠梗阻、饱食或急诊创伤、临产妇等。

2.气道不全梗阻，如痰多、咯血、颈部肿块压迫气管等。

3.患者的咽、喉、颈或纵隔存在病理情况，估计在全麻诱导或面罩通气时会发生困难者。

4.口腔或咽腔存在炎症水肿时。

5.下颌骨或面颊部外伤、缺损、炎症、瘢痕、肿瘤等。

6.启口障碍、颞颌关节强直、上门齿突出、门齿松动残缺、头颈部烧伤或手术瘢痕挛缩等。

7.上呼吸道先天性畸形，如小下颌或退缩畸形、喉结过高前突等。

8.颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者如颈椎骨折、颈椎畸形、颈椎病理性融合、颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等。

9.老年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的患者。

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禁忌症

1、清新患者气道插管相对禁忌症很少，小儿、新生儿例外；

2、清醒紧张或神志不清、估计无能力合作的患者；

3、频发支气管哮喘的患者；

4、局麻药过敏、气道出血、患者不配合，但唯一的绝对禁忌症是患者拒绝。

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清醒患者气管插管要领

插管前，做好充分准备是必要的：

1.做好患者的解释工作：患者的准备对患者必须做好适当的解释，重点说明配合的事项，如放松全身肌肉，特别是颈、肩、背部肌肉，不使劲，不乱动；保持深慢呼吸，不屏气，不恶心等，尽量争取患者全面合作。

2、实施计划：对于张口受限的患者，鼻腔入路可能是唯一选择。而在进行鼻腔手术的患者中，经口入路可能是首选的途径。如果两条路径均可行，并无充足的证据和专家共识来比较两者间的优越性。但在临床上，多用到的是鼻腔入路，主要是考虑到患者由于紧张可能通过咬合损坏纤支镜设备。

3、场地与人员

理想场地：手术室（设备齐全、人员充足）

次选场地：ICU、急诊室或麻醉诱导室（需要具备与手术室相同的医疗标准）

人员：从操作者和患者的安全角度考虑，优化患者、操作者、助手以及设备和监护仪的位置，设备和监护仪应在操作者的直视范围内。

4、插管物品准备

表1 气道管理车推荐物品清单

表2 困难气道车推荐物品清单

5、监护措施：接受镇静的患者在 ATI 的过程中进行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度和持续呼气末二氧化碳监测。

6、常用药物

7、ATI的现场操作

英国困难气道协会将ATI 的关键组成部分是镇静（sedation）、气道表面麻醉（topicalisation）、氧合（oxygenation）、和操作技能（performance），简称sTOP（此处“s”小写是强调镇静是非必选要素）。图片O—氧合

在 ATI 期间持续吸氧。应在患者入室后立即吸入氧气，并在整个过程中持续吸入。如果有条件的话，应选择经鼻高流量给氧，既能保持氧合的需求，又能不妨碍气管插管的操作。

s—镇静

如右美托咪定、咪达唑仑、阿片类镇痛药以及阿托品，可使患者镇静、咽喉反射减弱和分泌物减少，以利于施行清醒插管。（见下面内容）

T—气道表面麻醉（见下面内容）

8、表面麻醉

表面麻醉清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉。常用的方法有：喷雾和棉片贴敷局麻药、喉镜直视下喷雾咽喉腔黏膜、气管内注入局麻药、经环甲膜穿剌气管注射局麻药等。

喷雾表面麻醉的先后程序依次是：口咽腔、舌根、会厌、梨状窝、声门、喉及气管内。如果采用经鼻清醒插管，还要求有良好的全鼻表面麻醉。

表面麻醉的具体操作为：

（1）咽喉黏膜表面麻醉：用1%丁卡因或2%~4%利多卡因，循序分3次喷雾：①先喷舌背后半部及软腭；②隔1 ~ 2min后，嘱患者张口，同时发“啊”长声，做咽壁及喉部喷雾；③隔1~2min后，用喉镜片当作压舌板轻轻提起舌根，将喷雾器等对准喉头，在患者深吸气时做喷雾。3次喷雾所用的1%丁卡因或2%~4%利多卡因总量一般以2 ~ 3ml为限。

3.喉上神经阻滞：喉上神经阻滞常用来抑制清醒气管插管时的舌咽部刺激反应，能够有效地抑制放置喉镜时对舌根和喉部结构的刺激。具体实施办法包括：

（1）解剖标志定位法：准备1%利多卡因局麻药，左手示指向侧方和后方推压颈总动脉，用右手持穿刺针沿舌骨角刺入，对准甲状舌骨韧带的中点从前向尾推进，当进针至甲状舌骨韧带时可感觉轻微的抵抗感，此时进针深度为1 ~ 2cm，当回抽无血及空气时，注入局麻药每侧5ml。

（2）超声定位法：患者平卧位，头稍后仰，超声探头横向置于颈部中央，在甲状软骨和下颌骨之间移动以显示舌骨超声图像上表现为呈拱形的强回声结构，平行向外侧、尾侧移动超声探头。可显示呈高回声的甲状舌骨膜（甲舌膜）。在甲舌膜可观察到呈回声的喉上动脉，喉上神经内支则位于喉上动脉的内侧。通过超声引导下平面内技术注入2%利多卡因2ml，以相同方法阻滞对侧喉上神经内支。

通过体表解剖定位进行喉上神经阻滞的方法，存在定位不准确、起效慢等缺点。

近年来，超声引导下神经阻滞的应用越来越广泛，其起效快、用药少、效果完善、并发症少等优点弥补了传统方法的不足。国外已有应用超声引导下喉上神经阻滞行清醒插管的病例报道，国内也有学者报道在超声引导下行双侧喉上神经内支阻滞的患者，在气管插管过程中呛咳发生率和血流动力学波动均显着低于解剖标志定位组患者。

9、P——清醒患者气管插管方案

（一）经口气管内插管：

1.体位要求：

直接喉镜的最好体位是“嗅物位”，即头部仰伸，头以寰枕关节为轴后仰。体位对于肥胖患者更为重要，应常规使用轻度头高足低斜坡位，垫高上半身（20°~ 25°），外耳道与胸骨切迹在一条水平线上。

2.预充氧合：

通过吸入适当流量的纯氧来增加患者体内的氧储备。对于大部分患者，新鲜气体流量（氧气）应超过静息分钟通气量（约5L/min），以正常潮气量吸入纯氧3min或每分钟8次的深呼吸即可达到预充氧合的效果。对于危重和困难气道患者，推荐持续使用高流量温湿化鼻导管给氧来改善预充氧合的效果。

3.经口可以选择直接喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜引导等方式完成气管插管，具体为：

（3）纤维支气管镜引导：纤维支气管镜引导下气管插管是解决困难气道的一项有效方法，也是无创可视气管内插管技术的金标准。纤维支气管镜可提供全面的气道检查，证实气管导管的位置，不需要三轴成一直线，插管不依赖于患者的头颈活动度和患者体位，机体应激反应小，且耐受性好。对预计气管插管困难者，不应反复试插，可以直接选用纤支镜引导下气管内插管，减少插管并发症。

具体操作方法：患者清醒镇静和气道表面麻醉完成后，将选择好的气管导管及纤支镜外表涂少许液状石蜡起润滑作用，将无菌气管导管套在纤支镜上，将纤支镜自口腔插入并保持中立位推进约18cm后，调整方向寻找会厌，然后使镜头前端从会厌下方通过，再微微翘起，即可看见声门。此时调整纤支镜使之进入气管，直至隆突上4~ 6cm，再缓慢将气管导管顺着纤支镜送入气管内。利用纤支镜观察气管导管到位，充分吸尽气道内分泌物，一手固定好气管导管，另一手将纤支镜撤出，充盈气囊及固定好气管导管。

（二）经鼻气管内插管：

当经口无法实施（如开口受限）或阻碍手术路径时，需要进行经鼻插管。有颅底骨折或手术史的患者是经鼻插管的禁忌证。经鼻气管插管必须做好鼻黏膜表面麻醉，尽可能选择较通畅的一侧鼻腔实施操作。具体为：

1.直接喉镜或可视喉镜下明视经鼻气管插管：

明视经鼻气管内插管是指先将气管导管前端插入鼻前庭，通过手感盲探将导管穿过下鼻道或总鼻道，再穿出后鼻孔进入咽腔，然后左手持喉镜从口腔暴露声门，直视下将导管插入气管内。

（三）支气管内插管：

胸外科手术的特殊要求给气管插管带来了更大的挑战，更容易出现气道的管理困难和意外的困难气管插管。作为提供单肺通气的“金标准”，双腔支气管插管一直被应用于绝大多数胸外科手术麻醉。但对于清醒保留自主呼吸的患者，双腔支气管管径较粗，其特殊的曲度和形状在困难气道声门显露不佳的情况下增加了插管难度，并且会引起较强的应激反应，所以应首选纤维支气管镜引导下双腔支气管插管，或视频喉镜辅助纤维支气管镜引导下双腔支气管插管，或用直接喉镜或可视喉镜暴露声门后，插入弹性引导探条，再置入双腔支气管导管。

还有学者报道过支气管堵塞器成功应用于张口困难需要单肺通气的患者，且支气管封堵器单肺通气的效果与双腔支气管导管相似，但支气管封堵器排气管和吸痰管较细，不建议用于湿肺的患者。

双腔气管导管定位良好是实现肺隔离、保证有效通气的关键因素，纤维支气管镜是支气管内插管定位的金标准。方法如下：置入左双腔管者，先将纤支镜插入右侧管，在导管开口处可见到气管腔、隆突、右支气管开口及左支气管内已充气的套囊。

然后将纤支镜插入左侧管，在导管端孔处可见到左支气管腔、左上、下肺叶支气管开口。置入右双腔管者，先将纤支镜插入左侧管，在导管开口处可见到气管腔、隆突、左支气管开口及右支气管内已充气的套囊。然后将纤支镜插入右侧管，在导管端孔处可见到右中间支气管，其前方可见右中、下肺叶支气管开口。通过导管侧孔可见到右上肺叶支气管开口。

上述各部位如未能窥视清晰，提示管端有错位现象，可以在纤支镜直视下调整管端位置，直到定位满意。改变体位后和术中可再次用纤支镜检查，确保手术过程管端处在最佳位置状态。

10、确认气管插管的位置方法

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清醒患者插管失败的应对措施

(l)暂停手术：对病人进行进一步的会诊，判断是否存在气道水肿和气道损伤，是否需要应用其他特殊的气管插管工具；

(2)给予全麻诱导：如果清醒气管插管失败的主要原因是由于病人不合作，同时病人可以进行面罩通气，可以考虑给予全麻诱导后进行气管插管；

(3)局麻或区域阻滞麻醉：仔细分析病人的临床情况，权衡利弊后，可以考虑在局麻或区域阻滞麻醉下完成手术；

(4)外科气道：有些手术要求必须进行气管插管，而且插管完成前不能应用全麻药，这时就需要对病人实施气管切开等外科气道措施。对于喉部和气管损伤和破裂的病人，上气道脓肿，以及上下颌骨复合骨折的病人，外科气道可能是麻醉医生的最佳选择。

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特殊患者ATI处理要点

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气道管理方案决策