机械通气关键特性与安全操作

为确保安全，机械通气的关键特性至关重要。这些包括以下行动：

沟通：使用机械通气的患者通常由多专业的医疗团队照顾，可能包括重症医学专家、重症监护护士、营养师、传染病顾问、呼吸治疗师、主治医师和肺科医生。为了患者得到最佳护理，彼此之间的沟通至关重要。关于通气的治疗目标应为所有人所知。任何专业人员在开始撤机或改变任何通气状态之前，不应仅凭经验行事，而应首先与所有相关专家沟通，尤其是呼吸治疗师。在某些情况下，患者可能仅因使用主动脉内球囊泵而需要通气。这种侵入性治疗不舒服，需要通气直到获得心血管稳定性。过早拔管可能会给患者带来极大的不适，患者也可能开始移动并干扰球囊泵的功能。此外，仅仅因为患者在使用呼吸机，并不意味着他或她不能听到或理解沟通。虽然他们可能因气管插管而无法说话，但如果提供纸和笔，患者可能能够沟通。在呼吸机旁对患者说任何负面或有害的话也是不合适的。医生、护士和呼吸治疗师之间应该有公开的沟通，以确保通气患者安全。

检查通气机设置：当首次进入使用通气机的患者房间时，检查他们的生命体征，包括脉搏血氧饱和度和最近的动脉血气。听诊胸部，确定是否有任何与之前护理班次相比的显著变化。评估患者的舒适度、痛苦、疼痛和血流动力学稳定性。接下来，检查通气机的设置和参数。回顾通气机设置上的最后医嘱，看看它们是否与通气机上的设置相同。

通气机管理和呼吸治疗师：最适合管理、调整和记录通气机的个人是呼吸治疗师。其次，为了向通气患者提供安全护理，应限制允许调整通气机的医疗专业人员数量。通过培训和日常经验，所有呼吸治疗师在通气机方面都比大多数医疗专业人员拥有更多的经验和临床能力。每次对通气机进行调整时，都必须通知呼吸治疗师，以便审查并根据需要调整报警设置，以确保患者的安全。任何更改通气机设置的医疗工作者都必须能够展示与呼吸治疗师相同的能力水平和培训。

报警：所有通气机在通气发生变化时都有报警声音。通气机报警绝不应被忽视或在未先检查问题的情况下被关闭。当通气机上的报警响起时，知道该怎么做至关重要。呼吸治疗师和单位的医疗主任负责制定有关通气机使用和报警管理的政策和程序。正确设置报警至关重要；否则，有可能导致重大的疾病和死亡。大多数医院都有一个多专业团队，负责建立报警政策和修改它们的指令。任何想要改变机械通气机参数的医疗工作者都必须首先展示与呼吸治疗师相同的能力水平。所有通气机报警管理政策都应包括：

• 报警功能测试及其含义

• 报警响起时的相关能力测试

• 如何提取报警数据

• 如何修改报警

• 制造商特定的报警设置要求

• 报告程序以改进临床实践

• 各种报警的声音

• 谁被允许更改报警设置

应尽一切努力创造一个安全的病人环境，使良好的临床实践得以流动，并将干扰性报警呼叫最小化。设置通气机报警时要知道的两个关键是，这些设备既有保护性也有信息性。设置速率、压力和容量的限制与通气机设置同样重要。许多医疗机构已经制定了政策，要求报警设置设为通气机设置的特定百分比，这些不应随意更改。

呼吸球囊和面罩：每个使用通气机的患者都必须在墙上放置一个呼吸球囊和面罩。这个袋子必须每天检查以确保其处于工作状态。当通气机上的报警响起时，如果患者自行拔管，当存在患者-通气机不同步，阻止患者获得有效的通气和氧合，当气管插管脱落时，需要使用呼吸球囊面罩手动给患者供氧，直到他或她重新插管。始终练习使用呼吸球囊面罩进行通气，因为这是照顾使用通气机患者时需要的技能。

通气机设置：最新的通气机是复杂的机器，每个机器的设置略有不同，但医疗专业人员仍需要了解一些基本的设备细节。在评估使用通气机的患者时，按照以下标准化顺序开始：

• 检查每分钟的呼吸频率。机器会在屏幕上显示数字。手动计算患者的呼吸频率，确定他或她是否以高于通气机设置的速率呼吸。

• 通气机还会突出显示吸入氧分数。在新插管的患者中，这通常是100%，然后可以根据ABG上的PO2或仅仅跟随脉搏血氧饱和度逐渐降低。

• 检查潮气量，即每次呼吸吸入的空气量，以毫升为单位。对于健康肺部的患者，潮气量约为理想体重的6-8 mL/kg。对于不健康的肺部，如ARDS或ALI，使用4-6 mL/kg作为保护肺部的策略。例如，一个身高5英尺10英寸、体重400磅（180公斤）的患者，其设定的潮气量将与身高相同但体重180磅（84公斤）的患者相同。

• 峰值吸气压是吸入期间每次呼吸所需的最高压力。通常，这通常保持在40 cmH2O以下。随着阻力的增加，峰值吸气压力会增加。如果峰值吸气压力高，机器会发出警报。可能是气管插管被扭结，或者患者咬住了管子。它也可能意味着粘液堵塞、支气管痉挛或突然气胸。

• 平台压力是在正压通气期间施加到肺泡的压力。这是在没有气体交换发生时的屏气期间测量的。这个压力应该低于30 cm H20。高平台压力表明肺部顺应性存在问题，如ARDS、限制性疾病或甚至肥胖。

• 呼气末正压(PEEP)是呼气结束时的压力。这通常用于改善氧合。通过呼气末正压，向气道增加一小段持续压力（通常从5到8 cmH2O），以增加氧合的有效性。在许多情况下，增加呼气末正压是为了减少氧气需求。在急性呼吸窘迫综合征患者中，通常设置为10 cmH2O或更高。由于哮喘和COPD急性加重而出现支气管痉挛的患者可能会发展为内源性PEEP，这可能导致由于气道压力伤而导致胸腔内压力增高。对于通气患者，必须非常警惕张力性气胸，因为它可以迅速降低血压并导致呼吸停止。

通气模式：通气模式通常取决于许多患者变量。通常的通气模式包括：

• 辅助控制是指通气机根据患者所做的呼吸努力提供预设的呼吸。每次吸气努力时，通气机会提供全辅助的潮气量。在这种通气模式下，允许自发呼吸。这种通气模式主要适用于无法进行自发呼吸的患者，因为通气机会提供设定的潮气量和呼吸频率。这种通气模式的缺点是它提供固定的潮气量和流速，这可能导致患者不适，并可能导致患者-通气机不同步。这可能导致呼吸堆积和内源性PEEP。内源性PEEP的发展可能导致氧合、通气和血流动力学不稳定。辅助控制通常用于刚刚复苏、深度镇静或患有急性呼吸窘迫综合征的患者。

• 控制性机械通气是指机器提供固定的潮气量和呼吸频率。通气机做所有的工作，患者需要肌松或深度镇静。缺点是这种模式不允许正常的自发呼吸，如果没有肌松，可能会导致患者-通气机不同步。在这种模式下，患者无法适应PaCO2的需求。长期来看，这种通气模式可能会导致呼吸肌萎缩。这种通气模式不应在手术室以外使用。

• 同步间歇强制通气提供预定数量的呼吸，与患者的呼吸努力协调，但允许自发呼吸。这种通气模式的优点是它允许呼吸肌工作，并可以改善心输出量。缺点是它可能会导致呼吸性酸中毒和患者的呼吸肌疲劳。这种通气模式可以用于撤机过程，但已被证明不如压力支持用于撤机患者。

• 间歇强制通气是指机器以固定速率提供设定的潮气量，以最低设置支持和维持适当的动脉血气。无论患者的努力如何，通气机都会提供设定的潮气量。这种通气模式允许患者进行一些呼吸，不太可能产生气道压力伤。然而，缺点是它可能导致呼吸堆积，如果通气机峰值吸气压力没有适当设置，可能会导致气道压力伤。

• 压力支持通气用于减少呼吸功和限制气道压力伤。它与同步间歇强制通气和辅助控制不同，因为支持压力的水平设置为协助患者所做的每一次自发努力。压力支持通气的好处是它可以改善氧合并降低呼吸功。缺点是没有体积保证，特别是当肺部力学发生变化时。这种通气模式经常用于管理有神经肌肉疾病但肺部正常的患者。它也用于从机械通气中撤出患者。

• 持续气道正压(CPAP)不被认为是一种通气模式。持续正压应用于自发呼吸

  的患者，患者负责启动和维持呼吸过程。呼吸频率和潮气量取决于患者的吸气努力，没有通气机的帮助。这种模式可以使患者疲劳，因此必须密切监测他们。

• 二氧化碳探测器：在大多数重症监护病房中，使用CO2监测已成为常规。有几种类型的监测器。最基本的是比色监测器，当存在CO2时，通过指示设备的颜色变化来工作。这通常在紧急情况下用于验证ETT放置，因为它们是小型便携设备。呼气末CO2监测显示呼出CO2的波形图，而CO2监测仪仅显示数字。这些设备通常一起使用，经常可以互换使用。这两种设备都是复杂的设备。这些设备可以检测和/或测量呼出的二氧化碳量，并且经常用于三种情况：

• 确认气管插管在气管中的位置

• 在机械通气期间监测患者

• 在没有机械通气的程序性镇静期间监测通气

  在重症监护病房，呼气末CO2监测/CO2监测仪可以在通气患者上用于不同的原因，包括以下内容：

• 气道断开的报警

• 气管插管的脱落

• 识别可能表明支气管痉挛、扭结或粘液堵塞的不同波形

• 评估CPR的质量

• 在呼吸暂停测试期间识别自发呼吸

• 防止神经外科患者任何无法解释的PCO2

• 突然下降可能表明肺血流量下降，并暗示肺栓塞

  呼气末CO2监测提供随时间变化的呼出二氧化碳的可视化显示，并产生波形。呼出末CO2增加可能是由于：

• 心源性休克

• 心脏骤停

• 高通气/血流比

• 使用呼气末正压

• CO2监测仪校准不准确

• 通气机启动：所有通气机制造商都强烈推荐在将通气机用于患者之前进行操作前检查。此预检旨在检查通气机回路的完整性，确认组件、加湿器系统和管道的功能。预检通常在加湿器或回路设置时完成。此外，每次回路更改或修改时，都必须进行预检。当机器首次通电时，一些通气机会重置为制造商预设的默认设置，而其他通气机会默认为上次操作设置。默认设置可能对某些患者不理想并带来风险。大多数重症监护单位使用基于患者疾病的通气机协议，这有助于通过采用保护肺部的策略降低气道压力伤的风险。因此，在启动患者的通气时，了解患者的病史、机械辅助的原因、患者气道解剖结构和最终目标非常重要。所有这些因素都有助于确定通气机设置。

• 通气患者的吸痰：通常，所有通气患者都需要定期吸痰。由于这些患者无法咳出他们的分泌物，这些分泌物经常积聚在气道中，变得粘稠，并导致呼吸窘迫。在对通气机上的患者进行吸痰时，观察患者并听诊胸部。如果清晰且没有窘迫，则不需要吸痰。吸痰是基于需要的，不应按计划进行。如果适当吸痰，吸痰前应先使患者超氧合几分钟。这是至关重要的，因为吸痰可能会导致低氧血症。吸痰过程应仅持续10秒钟，并注意脉搏血氧饱和度。可能会因迷走神经反应而发生心动过缓。通常停止程序会使患者恢复到基线。如果患者保持心动过缓，可以使用阿托品。在吸痰前，不应在气管插管中注入生理盐水或其他任何液体。使用最低的吸痰压力来清除分泌物。过大的压力可能会导致气道粘膜表面损伤。

• 检查气管插管的位置：在对插管患者进行初步检查时，必须检查气管插管的位置，以确保其没有滑入右侧主支气管。在某些情况下，气管插管可能会被拉起。应对胸部进行听诊，以确保呼吸音相等，然后检查插入的气管插管长度。在男性患者中，气管插管通常插入22至24厘米的距离，在女性患者中，插入20至22厘米。然而，还必须审查最近的胸部X光片，以查看气管插管的位置以及是否有任何气胸或肺部塌陷。气管插管通常应放置在隆突上方3至4厘米处。

• 镇静：有气管插管非常不舒服，大多数患者需要一些镇静。因此，应对患者进行疼痛和焦虑评估。可以使用Ramsay镇静量表和Richmond激动镇静量表来评估患者的镇静水平。当插管患者激动时，自行拔管的风险非常高。因此，如果个体尚未准备好撤机，最好对患者进行镇静。

• 感染预防：机械通气存在一个问题，即肺炎的发展。呼吸机相关肺炎并不罕见，它给患者带来了显著的发病率。预防呼吸机相关肺炎的指南包括以下内容：

• 如果没有禁忌症，保持床头抬高30至45度。

• 每天评估患者的拔管准备情况，并给予镇静休假。这也取决于生命体征、动脉血气和血流动力学不稳定性。评估患者自己的呼吸能力。使用呼吸机的时间越短，呼吸机相关肺炎的风险越低。

• 所有使用呼吸机的患者都需要预防消化性溃疡病。使用质子泵抑制剂或组胺2受体阻滞剂。

• 所有使用机械呼吸机的患者应接受深静脉血栓预防。使用肝素和/或顺序压缩袜可能合适。

• 应保持口腔卫生。这可能并不总是可能的，因为气管插管可能不允许在喉咙后部进行细致清洁。然而，应该刷牙，并定期漱口。多年来，使用氯己定一直是标准护理。较新的研究表明，它对呼吸机相关肺炎的发病率、ICU停留时间或机械通气时间没有影响。

• 进行被动关节活动以避免挛缩；转动和重新定位患者以防止肌肉失用和压疮。让患者坐起来有助于改善肺部顺应性和气体交换。

• 如果患者有功能正常的肠道，并且没有禁忌症，应提供肠内营养。营养可以防止分解代谢状态，并有助于建立免疫系统。

• 吸走任何可见的分泌物并提供良好的口腔护理。

• 血流动力学稳定性：使用呼吸机的患者需要密切监测其呼吸和心脏状况。大多数重症监护病房会持续监测脉搏血氧饱和度和血压。通过维持稳定的血流动力学，也可以增加组织灌注并实现早期拔管。为了维持稳定的血流动力学，一些患者可能需要持续的静脉输液，其他人可能需要使用像去甲肾上腺素这样的升压药。

• 检查套囊压力：增加的套囊压力可能导致气管坏死和狭窄形成。因此，所有医院都有关于使用多少套囊压力的政策。气管插管套囊压力必须在一个范围内，确保提供规定的潮气量，并降低吸入套囊上方积聚的上呼吸道分泌物的风险，而不影响气管的灌注。推荐使用20至30 cmH2O的套囊压力，以预防呼吸机相关肺炎和吸入。

• 营养需求：大多数使用机械呼吸机的患者会迅速拔管，通常在插管后24至48小时内开始营养。如果患者在14至18天内不能从呼吸机上撤下，并需要长期通气支持的气管切开管，应同时插入经皮胃造口管(PEG)以满足营养目标。除非患者肠道功能不正常，否则应避免使用全肠外营养。除非并且直到患者营养不良，否则在7天后开始TPN。

• 撤机：在某个时候，应该评估患者脱离呼吸机的能力。只有在患者血流动力学稳定，没有活动性心肌梗死，没有经历震颤性谵妄，他的动脉血气接近正常限制，并且患者能够耐受50%以下的FIO2和8以下的呼气末正压时，才能进行评估。患者可以以多种方式撤机，每个重症监护病房都有自己的协议。主要关注点是确保患者警觉且稳定，并且有呼吸治疗师可用。一些患者可能在几天内撤机，其他患者可能在几周内撤机。一些患者可能无法从呼吸机上撤下，需要气管切开。

• 通气机故障：使用呼吸机的每个医疗机构和长期护理院都必须在电源故障时有备用通气计划。在自然灾害发生时，该机构可能还需要发电机为机器供电。如果通气机本身出现故障，必须有备用设备。在距离医疗机构超过2小时路程的通气患者家中，也应提供备用呼吸机。此外，还应制定一个计划，允许患者或护理人员与医生就如何管理设备故障进行沟通。

• 记录：随着电子健康报告(EHR)的引入，患者信息可以在护理连续体中共享，无论是在床边还是通过远程访问。因此，所有通气参数都应以时间和日期输入EHR。一些通气机与EHR、药房和药物输送系统集成。这种集成允许药剂师和实验室记录相关信息并准备所需的药物。通气参数的任何变化都必须输入EHR，这使得实施许多呼吸治疗方面变得更容易。EHR医嘱允许医生、护士和呼吸治疗师实时协作。通过快速可访问的EHR，患者护理可以标准化。

• 指南和协议：由医疗主任和呼吸治疗师组成的委员会应帮助制定治疗的协议和指南。无论建立什么协议，当照顾通气患者时，多专业沟通至关重要。即使是联合委员会也要求制定有关通

气患者护理协调的标准。医院必须建立一种交接或与照顾患者的新班次提供者共享信息的过程。应进行多专业轮询，以确保整个团队了解通气患者的情况。此外，还应进行班次结束时的交接，以便向即将到来的护士和呼吸治疗师提供信息。

21. 患者家属：对大多数家庭来说，当患者使用呼吸机时，这是令人害怕的。大多数人认为当患者使用呼吸机时，这是一个终点事件。因此，需要教育来教导家人为什么需要通气，并强调大多数患者在几天内就可以撤机。加强需要多次评估的需求，如胸部X光和动脉血气。让家人通过按摩四肢、握手或与患者交谈被动参与患者的护理。

22. 能力和教育：患者的机械通气是一项复杂的任务。由于有几种类型的机器和型号，因此定期对所有相关人员进行机器基本特性的教育非常重要。所有照顾通气患者的工作人员都必须展示能力；他们的知识和技能必须在各种通气机设置上得到记录。几乎所有的呼吸和肺委员会都推荐对所有提供这种侵入性技术的供应商进行定期的能力评估。呼吸治疗师和重症护理人员在机械通气方面的所需能力包括以下所有技术方面：

• 床边监测

• 机械通气的并发症

• 有效沟通

• 基于证据的机械通气应用

• 独立应用机械通气

• 机械通气的适应症

• 开始通气

• 气道管理

• 机械通气的辅助设备

• 机械通气模式

• 监测

• 非侵入性通气

• 需要通气的肺疾病病理生理学

• 患者-通气机交互

• 重症护理药理学

• 协议和指南

• 呼吸生理学

• 撤机和拔管

来源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526044/