急救：创伤性窒息患者该如何处置

窒息是一种非常紧急情况，主要表现为呼吸困难，这里主要阐创伤性窒息的处置，欢迎各位小伙伴转发评论。

关于窒息的概念

1、窒息是指喉或气管的骤然梗阻，造成吸气性呼吸困难。如抢救不及时很快发生低氧、高碳酸血症和脑损伤，最后导致心动过缓、心跳骤停而死亡。

2、创伤性窒息：是由胸部或腹部外力所引起的，以上胸部、颈部、头面部和眼球，弥漫性分布、大小不等的紫红色斑点为特征的疾病。当胸腹部突然受到暴力时，反射性屏住呼吸，胸腔内压力骤增，静脉血液逆流，导致出现一系列症状。常合并胸部及全身其他损伤。

3、性窒息：国外也称为自淫性窒息或者自淫性死亡，是指性心理和性行为方面异常的患者，独自在偏僻并且隐蔽的地方，通过用绳子勒住脖子等极端手法控制呼吸，造成大脑的缺氧状态，以此来刺激增强性欲，达到性高潮。由于实施过程中很容易发生意外，有可能会导致窒息性死亡。

窒息的分类

窒息按照病因可将窒息分为机械性窒息、中毒性窒息、病理性窒息、新生儿窒息及空气中缺氧窒息，临床上以机械性窒息和病理性窒息常见。

1.机械性窒息：比如患者颈部压迫、胸部受压，包括误食食物、喉头水肿等导致气道受到梗阻，患者出现呼吸困难，最终导致缺血、缺氧，产生严重后果；

2.中毒性窒息：比较常见的是吸入导致呼吸系统中血液氧供产生障碍的气体，比如一氧化碳、废气等；

3.病理性窒息：人体呼吸系统一部分受影响，比如肺实变、肺部功能受到影响，严重肺部感染肿瘤可导致患者呼吸功能障碍，称为病理性窒息;

4.新生儿窒息及空气中缺氧窒息：任何影响母体与胎儿之间血液循环以及气体交换的因素，均可导致胎儿缺氧，最终发生新生儿窒息；

如关进箱、柜内，空气中的氧逐渐减少等，其症状主要表现为二氧化碳或其他酸的刺激症状和缺氧引起的中枢神经麻痹症状交织在一起。

我国于2016年修订的新生儿窒息诊断专家共识指出，

无动脉血气结果时 Apgar 评分异常称之为 “低 Apgar 评分”，

有脐动脉血气结果时: 

Apgar 评分 1 min≤7 分，或 5 min≤7 分，伴脐动脉血 pH<7.2 可诊断为轻度窒息；

Apgar 评分 1 min≤ 3 分或 5 min≤5 分，伴脐动脉血 pH<7. 0 可诊断为重度窒息。

创伤性窒息常见病因

1、车祸碾压伤:车祸碾压伤是一种胸部的钝性挤压伤，是导致创伤性窒息的主要原因。

2、倒塌挤压伤:房屋倒塌挤压伤是一种胸部的钝性挤压伤，是导致创伤性窒息的常见原因。

3、高空坠落伤:胸部或腹部受到暴力挤压，常见于工矿企业。

发病机制

各种原因使胸部和上腹部遭受强力挤压的瞬息间，伤者声门突然紧闭，气管及肺内空气不能外溢，两种大素同时作用的结果，引起胸内压骤然升高，压迫心脏及大静脉。由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣，这一突然高压使右心血液逆流而引起静脉过度充盈和血液淤滞，并发广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血。

通常情况下，有四种因素可以造成创伤性窒息即:①胸腹部受到挤压;②声门紧闭;③反射性深吸气;④胸腹肌肉张力收缩。

临床表现

创伤性窒息常见于廓弹性较好的青少年及儿童，多数不伴有胸壁骨折。但当外力过强时，除可伴有胸骨及肋骨骨折外，尚可伴有胸内或腹内的脏器损伤以及脊柱和四肢的损伤，亦可发生呼吸困难或休克。

创伤性窒息的特征如下所述:

1、主要表现为头、颈、胸及上肢部位的皮下组织、口腔黏膜及眼结膜均有出血性瘀点或瘀斑，颜色可为蓝红色到蓝黑色之间，以面部与眶部最为明显。严重时皮肤和眼结膜呈紫红色并浮肿，称之为外伤性紫细或挤压性紫红综合征。胸部及上腹部挤压伤时，患者常有胸闷、呼吸困难及痰中带血，常伴有多根肋骨骨折、气脑及血胸，重伤者甚至可以发生窒息、心搏骤停;

2、口腔、球结膜、鼻黏膜瘀斑，眼球深部组织内有出血时，可致眼球外凸，视网膜血管破裂时可导致视力障碍，甚至突发失明;

3、视网膜或视神经水肿、出血，可导致暂时性或永久性视觉障碍。

4、鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣，甚至听觉障碍。

5、颅内发生轻微点状性出血及脑水肿时产生缺氧，可引起一过性意识障碍，如头昏、头胀、烦躁不安，少数有四肢抽搐，肌张力增高和腱反射亢进等现象。瞳孔可缩大或缩小，若发生颅内血肿时，则引起偏瘫和昏迷。

辅助检查

1、血生化

血生化检查可显示肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶等生化指标变化情况，有助于医生了解患者病情。

2、动脉血气分析

动脉血气分析可显示患者是否存在呼吸有无顽固性的低氧血症和二氧化碳潴留。

3、X线

医生可通过X线检查患者是否有肋骨骨折、胸骨骨折、气胸、血胸等征象。其改变约70%病例在伤后1小时内出现，30%病例可延迟到伤后4~6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。经治疗后一般在伤后2~3天开始吸收，完全吸收需2~3周以上。

4、CT

可帮助医生了解患者病情，检查是否发生肋骨骨折、胸骨骨折、气胸、血胸，特别是对肺挫伤提出新的病理观点，X线平片上所显示的挫伤表现在CT片上是肺实质裂伤和围绕裂伤周围的一片肺泡积血而无肺间质损伤。

同时可以诊断外伤所致的脑水肿、脑出血、肝脏破裂、脾破裂等情况。

处理措施

1 、治疗原则

判断患者有无危及生命的损伤，优先进行相应的治疗，挽救患者生命。根据检查及患者情况进行综合治疗。

2、患者体位

将患者的头部适当的提高30°左右，保持患者呼吸的动作能够最大程度的接近生理的状态，但是如果患者已经严重休克应该采取的是枕平卧位。

3、保持呼吸道通畅

解除患者的气道梗阻，及时清理患者口腔和呼吸道当中的异物以及分泌物，对鼻腔进行导管吸氧，气管痉挛可使用氨茶碱、地塞米松等药物解除气管痉挛。

如果发现患者出现了呼吸障碍，需要及时进行气管的插管，并且连接呼吸机，帮助患者呼吸，对进行了气管插管、气管切开或是有其他开放性损伤的患者，可根据情况选择适当的抗菌药进行治疗，预防感染等。

4、 迅速扩充患者的血容量

一般应限制静脉输液量和速度，但是血容量的不足在创伤休克的过程当中突击的矛盾，只有有了比较充分的血容量，才可以保持正常的血液动力以及微循环的灌注。

5、瘀点瘀斑 

对皮肤粘膜的出血点或淤血斑，无须特殊处理，2～3周可自行吸收消退。

6、各种损伤的处理

创伤性窒息可能并存其他并发伤,如肋骨骨折、血气胸、心脏挫伤及容易忽视的脊柱骨折。

6.1心脏挫伤

当暴力作用于胸骨与脊柱之间时,应注意心脏挫伤的可能,怀疑有心肌损伤者,其临床表现从无症状到发生心源性休克,有的可有心绞痛及各种心律失常,心电图变化可从正常心电图到心肌缺血或心肌梗死的ST-T段的改变。有研究者提出,怀疑有心脏挫伤者,应在ICU内进行监护,并间断做心电图或心电监护,以免漏诊。

6.2创伤性窒息的预后取决于并发伤的诊断和抢救。若未能对并发伤及时地进行诊断与抢救，有可能导致患者死亡。若创伤导致颅内轻微的点状出血和水肿产生缺氧，病人可以表现为不同程度昏迷、头痛、头昏等表现,意识障碍。通过吸氧、镇静,及时降低颅内压后神经系统症状可以很快恢复。

6.3各年龄段胸部创伤

儿童青少年胸部弹性好,不易发生骨折,但可使胸内压增高而发生创伤性窒息。成人则容易发生骨折和创伤性窒息。老年人胸廓弹性差,较易引起骨折,但不易发生创伤性窒息,因此对成人创伤性窒息患者,特别要注意观察肋骨骨折及心脏挫伤的可能。

6.4创伤性窒息虽然预后大多良好，如合并颅脑损伤者尚可出现颅内出血，颅脑损伤，从而导致不同程度的肢体残疾，智力低下等后遗症，应积极治疗。脑水肿患者可酌情使用甘露醇药物进行治疗。

7、对创伤性窒息患者采取优质护理

创伤性的窒息患者因为非常强大的外力挤压导致呼吸受到很严重的限制，甚至在短时间内可能出现呼吸停止的情况。因此血液中的血氧含量非常低，纠正酸中毒对整个抢救过程是非常重要的，护理人员的配合也十分重要。

8、清洁口腔和身体卫生

对患者进行口腔的清洁，每天2~3次，司时保证患者的皮肤的清洁，需要把患者的皮肤上的异物清理干净，如果愚者的循环功能尚且稳定，应该让患者多改变体位，防儿褥疮。