罕见病例｜胆囊颈原发性不典型性上皮样血管内皮瘤1例

上皮样血管内皮瘤(EHE) 在人群中发病率较低，多发生于30~50岁成年人，尤以女性多见，可发生于四肢、躯干、头颈部位软组织，也可发生于肺、肝、骨等实质性器官，而胆囊原发的EHE罕见，及时行病理检查，通过镜下形态并结合免疫组化有助于确诊，尽早确诊并手术完整切除及长期随访对疾病的预后至关重要。现将中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院病理科诊断的1例胆囊原发EHE患者的诊治情况报告如下。

1病例资料

患者女性，51岁，于2012年10月11日因“间断性右上腹胀痛不适8天”入本院，行MRCP示胆囊多发结石，胆囊体积增大，胆囊壁明显增厚并异常强化，多考虑胆囊肿瘤性病变。查体：腹软，右上腹压痛，右肋缘下可触及增大胆囊，质软，墨菲征阳性，库瓦西耶征阳性，肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间，肝区叩击痛阳性。入院后血常规：白细胞计数12.91×10⁹/L、中性粒细胞计数9.83×10⁹/L、单核细胞计数1.13×10⁹/L、血小板380×10⁹/L，余化验结果未见特殊异常。肿瘤标志物：AFP、癌胚抗原(CEA)、CA19-9均在正常范围内。B超示急性胆囊炎、胆囊积液、胆汁淤积、胆囊多发小结石。上腹部CT平扫+增强示：(1)慢性胆囊炎急性发作表现，胆囊周围炎并累及肝右前叶下段；(2)胆囊颈部混杂高密度影，考虑为胆囊结石。遂于全麻下行胆囊切除术。

术中见胆囊与周围组织粘连，胆囊张力较高，壁厚；肝脏色泽正常，表面光滑，未见明显包块，质地柔软。术后剖开胆囊发现数枚胆囊结石，最大直径约0.6 cm，胆囊颈部胆囊壁增厚坏死，局部淋巴结无增大。病理检查大体：灰褐色已剖胆囊标本1个，体积9.0 cm×6.0 cm×3.0 cm，囊壁厚0.8~1.5 cm，质硬，黏膜面呈暗褐色。镜检：肿瘤细胞呈短索状，部分细胞呈上皮样，胞浆丰富，红染嗜酸，部分细胞不规则，多角形，细胞核增大空泡状，其间见大小不等的血管腔(图 1a、b)。免疫组化染色：肿瘤细胞特异性标志物CAMTA1阳性(图1c)、TFE-3阳性(图1d)，血管内皮标志物CD31(图1e)、FⅧ-R-Ag(图1f)、ERG均强阳性表达，CD34阴性；上皮性标志物CKp(图1g)及间叶性标志物Vimentin(图1h)均强阳性，EMA阳性；Ki-67阳性指数＞60%(图1i)，CK(L)、SMA、HMB45、CgA、Syn、CK7、CK20、AFP等标志物均阴性。

图1  胆囊颈EHE的病理形态及免疫组化结果

注：a，肿瘤细胞呈条索状分布，部分肿瘤细胞的胞质内可见空泡形成(HE染色，×400)；b，肿瘤细胞呈上皮样，具有明显异型性，细胞体积大，胞浆丰富，部分细胞胞核增大呈空泡状，其间见大小不等的血管腔(HE染色，×400)；c，肿瘤细胞CAMTA1(+)(免疫组化染色，×200)；d，肿瘤细胞TFE-3(+)(免疫组化染色，×200)；e，肿瘤细胞CD31(+)(免疫组化染色，×200)；f，肿瘤细胞FⅧ-R-Ag(+)(免疫组化染色，×200)；g，肿瘤细胞CKp(+)(Envision法，×200)；h，肿瘤细胞Vimentin(+)(Envision法，×200)；i，肿瘤细胞Ki-67阳性指数＞60%(免疫组化染色，×200)。

病理诊断：胆囊颈EHE，瘤组织侵及浆膜层，切缘距瘤组织约1个中倍镜视野。临床进一步排除继发性病变后，诊断为胆囊颈原发性EHE。

2讨论

EHE是一种由血管内皮细胞或前内皮细胞发展而成的罕见的低度恶性血管肿瘤(发病率约为1∶ 10 000 000)^[1]，而胆囊原发的EHE更为罕见，其临床表现不典型，大约60%的EHE患者最初被误诊^[2]。有学者指出，部分EHE在形态学上出现核的异型性、活跃的核分裂象、实性片状的生长方式及肿瘤性的坏死，因其生物学行为更具有侵袭性，将其称为不典型EHE，且形态学上易与上皮样血管肉瘤、低分化癌、上皮样肉瘤^[3]等恶性肿瘤相混淆，因此应加强病理医师对该疾病的认识。

EHE确诊主要依据病理活检。组织病理学：大体多表现为呈浸润性生长的灰白或灰红色质韧肿物。镜下经典EHE的瘤细胞呈条索状或巢状分布于黏液软骨样或胶原玻璃样变的背景中^[1, 4]，瘤细胞大小一致，圆形、卵圆形或多边形，染色质均匀，核膜光滑，核仁不明显，胞质嗜伊红，部分肿瘤细胞的胞质内可见空泡形成，内含单个或多个红细胞，称水泡细胞(blister cell)，提示幼稚管腔分化，这一特征被认为是血管生成的早期阶段^[5]。而本例不典型EHE中，瘤细胞呈实性片状生长，细胞密度大，核级别高，染色质不均匀，核大小形态不一，可见小核仁形成及核分裂象，形态学上极易与其他上皮样恶性肿瘤混淆，但仔细寻找，可发现水泡细胞、黏液玻璃样变背景、血管中心生长方式等EHE的诊断线索，故将其归为不典型EHE。免疫组化：肿瘤组织表达血管源性标志物中的一种或多种(如CD31、CD34、Fli-1、ERG和FⅧ-R-Ag)，可同时表达上皮性标志物(如CKp、CK8/18)及间叶性标志物(如Vimentin)，并表达EHE特异性标志物CAMTA1，这是确诊EHE的主要依据。

EHE鉴别诊断：(1)与血管源性其他肿瘤鉴别，如血管肉瘤属高度恶性肿瘤，瘤细胞呈上皮样，胞质丰富，嗜酸性，核大，淡染，核仁明显，核分裂易见；可找到互相吻合的血管腔隙，其内衬异型的血管内皮细胞；肿瘤常有出血、坏死。而EHE是一种侵袭性较低的恶性肿瘤，其具有独特的黏液透明样间质，细胞异型性小，核分裂象罕见，无肿瘤性坏死。常见的诊断EHE的免疫组化标志物是CD31、CD34和Ⅷ因子，然而上述标志物也在血管肉瘤中表达，但有研究^[6]表明，约90%的EHE表达CAMTA1，而血管肉瘤均不表达。CAMTA1免疫组化染色有助于对组织学特征与血管肉瘤相重叠的EHE进行鉴别诊断。此外，TFE3对CAMTA1阴性病例的诊断也有辅助作用，如血管瘤界限清楚且细胞无异型。(2)与腺癌鉴别，如胆囊癌、转移性腺癌等，需借助免疫组化标记，如胆囊癌中瘤细胞通常CK7和CK20阳性，而EHE阴性；内皮细胞标志物(CD34和CD31)：EHE阳性，而腺癌则阴性。(3)与非肿瘤性的病变鉴别，如息肉、腺瘤等，其主要通过细胞有无异型，是否浸润等加以鉴别。

有研究表明，EHE患者的1、3和5年累积生存率分别为96.2%、87.0%和75.3%^[7]，EHE中有10%~15%的复发病例和20% ~30%转移到区域淋巴结或肺的转移病例^[8]，而这些有复发或转移的患者预后较差，提示早期确诊并完整切除有利于改善预后。在最近的一项研究^[9]中，肿瘤直径＞3 cm且核分裂象＞3个/50 HPF的患者5年生存率为59%，而缺乏这些特征的患者5年生存率为100%，提示组织学形态在预后中也起着重要作用，镜下组织学形态肿瘤细胞异型性明显、核分裂象高和坏死的患者应密切随访，以尽早发现复发或转移。

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http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2023.07.023

引证本文

杨婕, 夏成茂, 刘喆, 等. 胆囊颈原发性不典型性上皮样血管内皮瘤1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(7): 1678-1680