【Ther Adv Med Oncol】FISH纵向检测基因MRD在MM中的预后价值

间期FISH结合流式MRD

诱导治疗后较深的缓解深度 (DpR)，尤其是获得微小残留病 (MRD) 阴性，与多发性骨髓瘤 (MM) 生存期延长相关，但多参数流式细胞术 (MFC)检测的MRD阴性(MRD-)仅反映残留浆细胞 (PC) 的定量特征，而忽略MRD 的生物学和遗传学特征。

作为检测肿瘤细胞中细胞遗传学（CA）的可靠工具，间期荧光原位杂交 (iFISH) 检测已成为诊断时 MM 风险分层的基石。但iFISH 通常在新诊断 (ND) 和复发性 MM 患者中进行，较少用于检测诱导治疗后的 CA，可能原因在于PC数量较少和技术性限制。为了克服这一问题，中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）采用磁辅助细胞分选，可以分离至少2×10⁵个CD138⁺残留PC，以提高 iFISH 检测效率。

为探索通过iFISH检测残留肿瘤细胞的遗传学特征是否影响 MM 患者的生存时间，学者开展一项回顾性研究，近日发表于《Therapeutic Advances in Medical Oncology》，通讯作者为中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）邱录贵教授、安刚教授和天津医科大学总医院董喜凤教授。

研究方法

该研究依托于国内首个前瞻纵向血液病队列 (NICHE)，整个研究共纳入396例NDMM患者，患者均在诊断时和诱导治疗后6个月内进行iFISH检测，并排除以下患者：(1) 接受少于4个周期的诱导治疗，(2) 诱导治疗后<部分缓解 (PR)，(3) 使用CD138⁺磁珠获得的 PC 数量不足。对富集的CD138⁺细胞进行iFISH检测，共分析200个间期核，高危 CA 定义为存在del(17p)、gain/amp(1q)、t(4；14) 和/或t(14；16)。诱导治疗后，269例患者可进行对应初诊时的配对iFISH检测。此外采集骨髓样本进行MFC MRD评估，标志物包括CD38、CD138、CD45、CD19、CD20, CD27、CD28、CD56、CD81、CD117、CD200、cKappa和cLamda。

研究结果

患者特征和研究设计

研究纳入2014年1月至2020年3月期间396例NDMM患者，中位年龄为57岁，55%为男性；28%的患者R-ISS分期为 III 期，51%在基线时有高危CA，52%接受一线ASCT。PI(n=252)、IMiD(n=35) 和PI+ IMiD(n=112)为基础治疗的患者在血红蛋白、β2-微球蛋白、乳酸脱氢酶 (LDH)、血清 M 蛋白和一线 ASCT 率方面的临床和治疗特征相当，分别有61例 (24%)、10例 (30%) 和29例 (26%)在诊断时通过 iFISH 检测到高危细胞遗传学。

研究设计的详细信息见图1a。患者接受4-6个周期的诱导治疗并达到≥PR，然后进行诱导后 iFISH 分析。共排除60例 DpR<PR 或接受少于4个周期诱导治疗的患者，其余336例患者接受诱导后 iFISH 检查，其中269例患者有足够的 BM纯化CD138⁺ PC可通过 iFISH 成功检测。269例接受诱导后 iFISH 分析的患者的中位随访时间为41.5个月。

DpR 方面，诱导治疗后分别有40例 (15%)、56例 (21%)、97例 (36%) 和76例 (28%) 患者达到PR、非常好的PR(VGPR)、完全缓解 (CR) 和严格意义的完全缓解 (sCR)（表1）。中位血清 M 蛋白和常规形态学 PC 比例均随 DpR 加深而降低。此外，诊断时243例 (90%) 患者存在至少一种CA，且诱导后 PC 中仍可通过 iFISH 检测到持续CA，包括PR患者中68% (27/40)、VGPR患者中54% (30/56) 和 CR 或sCR患者中35% (61/173)。诱导治疗后，存在高危CA（如del(17p)）的患者比例随着缓解程度的加深而显著降低，PR、VGPR和 CR/sCR患者中分别为15%、7%和5%（表1）。

基因MRD+与MM的不良预后相关

根据残留受累PC的比例，将具有诱导后 iFISH 结果的患者分为4组：(1)0–10%、(2)10.5–20%、(3)20.5–50%和 (4) >50%。大多数患者CA 的克隆大小范围为0%-10%，且OS随着携带高危 CA 的克隆 PC 比例增加而降低。诱导后克隆 PC 中 IgH 易位的频率较高。

基于既往研究，将诱导后的CA临界值定为10%。存在高危CA（即>10%）的患者的生存显著低于未检测到高危 CA 的患者（即0-10%）。del(17p) 患者的生存期显著劣于无 del(17p) 患者 [中位PFS(mPFS)：27.3 vs 52.2个月；中位OS(mOS)：54.4 vs 92.7个月]。对于标危CA，如del(13q)，残留 PC 中无 CA 与 PFS 延长相关 [mOS：53.3 vs 40.5个月]。然后根据诱导治疗后 CA 的细胞比例将患者分为两组，包括 iFISH 阳性 (iFISH+，克隆大小>10%） 组118例 (44%) 和iFISH阴性 (iFISH-，<10% ）组151例 (56%)；在iFISH+组中观察到显著较差的结局 [mPFS：35.7个月vs 59.7个月，图1b；mOS：68.8个月vs 97.1个月，图1c]。

为进一步评价诱导治疗后iFISH+ 和 iFISH-患者之间的特征，收集了患者的基本特征，基线时在年龄、性别、核型异常、髓外浸润和高危 CA 方面未观察到显著差异。与iFISH+ 组相比，基线时 iFISH-组高危 CA 的频率更高，但无统计学显著性（63% vs 59%，p=0.615）。此外，iFISH-组血清 LDH 水平升高的患者比例略高 (18% vs 14%，p=0.077)（表2）。

iFISH结合流式MRD可全面评价残留PC的定量和生物学特征

作者分析了流式MRD 对生存期的影响，结果诱导治疗后MRD+ 患者 (110/259，42%) 的 PFS 和 OS 显著劣于MRD-患者(149/259，58%)[mPFS：32.56个月vs 59.66个月，图2a；mOS：68.17个月vs 89.33个月，图2b]。虽然流式MRD 仅提供残留 PC 的定量信息，但诱导后 iFISH 可探索残留 PC 的生物学和遗传学特征。诱导后流式MRD结合iFISH ，可影响常规检测和临床实践。因此作者进一步根据诱导后 iFISH 和流式MRD 检查将患者分为4组：(1) iFISH-且MRD-，有101例 (39%)：克隆大小<10%且流式MRD 阴性，(2) iFISH+且MRD-，有48例 (19%) ：克隆大小>10%且流式MRD阴性，(3) iFISH-且MRD+，有45例 (17%) ，流式MRD阳性但达到iFISH-，(4) iFISH+且MRD+，有65例 (25%)，PC伴任何CA 的比例>10%且 MRD阳性。表2总结了4组患者的基线特征。

与iFISH+且MRD+患者相比，iFISH-且MRD-患者的 PFS 和 OS 结局更好 [mPFS：70.74 vs 26.97个月，图2c；mOS：未达到vs 61.63个月，图2d]。值得注意的是，iFISH+且MRD-以及 iFISH-且MRD+患者的生存结局相似 [mPFS：46.98个月vs 39.36个月，图2c；mOS：72.44个月vs 68.17个月，图2d]。

进一步分析显示，无论 MRD 状态如何，高危 CA 患者诱导治疗后的生存期显著差于无 CA 患者。流式MRD 阴性患者的结局差异，支持通过 iFISH 检查进一步探索残留 PC 中 CA 的临床价值和互补性。无论治疗选择如何，iFISH−患者的 DpR 均显著优于iFISH+，MRD−患者均显著优于MRD+，表明更深的 DpR 可能有助于消除残留PC，包括数量和克隆性。

诱导后iFISH仍是不同分期、MRD状态和治疗方案的预后指标

作者然后在亚组分析中分析了诱导后 iFISH 状态是否影响 MM 患者的预后。数据显示，在几乎所有亚组中，iFISH-患者的PFS（表3）和OS均更佳。此外，iFISH+患者的结局较差，即使在接受一线 ASCT 后也是如此 [mPFS：39.0个月 vs 未达到，风险比 (HR)=3.67；mOS：72.3个月 vs 未达到，HR=3.83]。此外，在IMiD为基础的诱导亚组中，诱导后iFISH-和iFISH+ 患者之间结局相似的[mPFS 的 HR=1.06，mOS的 HR=0.64]。采用年龄、诱导后DpR、R-ISS分期、诱导后iFISH、诱导治疗方案和一线移植等多个参数进行多因素分析，结果显示iFISH+对 PFS 和 OS 均产生负面影响 [mPFS 的 HR=1.48，mOS的 HR=1.61]。

治疗诱导的克隆演化导致MM预后不良

通过比较诊断时 iFISH 检测的CA，发现肿瘤间具有显著异质性。诊断时最常见的 CA 为 del(13q) 联合gain/amp(1q)(46/269，17%)，其次为单独gain/amp(1q)(39/269，14%) 和单独del(13q)(39/269，14%)[图3a]。令人惊讶的是，在诱导治疗后，相对较多 (45/269，17%)的患者为gain/amp(1q)联合其他 CA 或单独gain/amp(1q) [图3b和c]。此外，对于大多数诱导治疗后持续存在易位的患者，克隆大小相对于基线无显著变化 [图3d]。总之，克隆结构的异质性组成和变化反映出，诱导治疗可诱导克隆演化，导致从诊断至诱导后的gain/amp(1q)频率相对增加。

令人惊讶的是，诱导治疗后检测到标危或高危 CA 的患者比例显著低于诊断时的患者比例 [标危：15% vs 30%；高危：60% vs 29%；图4a]。对于治疗后残留的高危CA，一方面来自诊断时对诱导治疗耐药的高危克隆，另一方面来自诊断时仅有标危 CA 的患者筛查的高危克隆 [图4b]。与诱导后无 CA 或仅有标危 CA 的患者相比，诱导后高危CA 患者的结局显著较差。

因此作者进一步研究了诱导治疗期间风险状态演化的预后价值。根据两个时间点之间风险状态的进化模式，将患者分为6组[图4b]。患者在诱导治疗后恢复至标危或 iFISH-、或在两个时间点均为iFISH-（A–C组）的生存期最佳（mPFS：62.0个月；mOS：未达到），而维持标危或诊断时标危但诱导治疗后进展为高危的患者（D组和 E 组）具有中等生存期（mPFS：52.2个月；mOS：92.7个月），而F 组患者（随访期间维持高危）的生存期在所有患者中最差（mPFS：30.5个月；mOS：54.4个月）[图4c-f]。此外，治疗方案和风险状态演化模式之间无相关性。综上所述，诱导治疗后 CA 的清除与结局改善相关，而诱导治疗后化疗耐药微小克隆的持续存在可能导致患者预后不良。

总结

该研究依托于国内首个前瞻纵向血液病队列 (NICHE)，使用iFISH研究了残留 PC 的细胞遗传学异常的克隆性，分析了具有患者诊断和诱导后配对iFISH 结果的纵向队列(n=269)。大约半数患者 (118/269，43%) 在诱导治疗后检测到持续性CA，与基因MRD+的患者相比，检测不到 CA 的患者表现出显著改善的生存期 [mPFS：59.7 vs 35.7个月，p<0.001； mOS：97.1个月vs 68.8个月，p=0.011]。此外，通过比较残留 PC 的克隆结构与配对基线样本，观察到治疗诱导的克隆演化的不同模式。随访期间维持高危的患者生存期最差（mPFS：30.5个月；mOS：54.4个月），而恢复至较低危或在两个时间点均为 iFISH-的患者生存期最佳（mPFS：62.0个月，mOS：未达到）。

治疗诱导的克隆演化对患者结局产生显著影响，从而强调了诱导治疗后对残留肿瘤细胞进行基因检测的重要性，iFISH可能是流式MRD 的可靠互补技术，不仅为流式MRD 提供辅助工具，还根据残留 PC 的定量破译残留 PC 的细胞遗传学特征。在临床实践中联合两者可能具有实用性，以帮助鉴定耐药克隆和指导风险适应性治疗策略，并提供对克隆演化的进一步理解。

参考文献

Cui J, Yu T, Lv R, Liu J, Fan H, Yan W, Xu J, Du C, Deng S, Sui W, Ho M, Xu Y, Anderson KC, Dong X, Qiu L, An G. Longitudinal genetically detectable minimal residual disease by fluorescence in situ hybridization confers a poor prognosis in myeloma. Ther Adv Med Oncol. 2024 Jan 19;16:17588359231221340. doi: 10.1177/17588359231221340. PMID: 38249329; PMCID: PMC10799601.