血栓弹力图助力“小儿血尿”诊断

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前 言

血栓弹力图是基于全血模型的凝血反应，能够较为全面地反应凝血因子、纤维蛋白原和血小板的相互作用。主要指标有：①反应时间(R)表示从测试开始到2mm开口宽度位置时，所花费的时间；反应凝血中凝血酶的状态。②凝固时间(K)表示从R检测完成到20mm开口宽度位置时，血块生长所花费的时间；反映血块生长的速度及纤维蛋白原的水平。③最大振幅(MA)表示最大血块的强度，反映血小板的聚集功能。血栓弹力图能够评估凝血全貌，判断凝血状态；评估人体出血或血栓风险；分析出血原因，指导成分输血。

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案例经过

患儿，女，10岁，因“腰痛5天”之主诉入院，初步诊断为：（1）腰痛待诊：急性肾小球肾炎？IgA肾病？泌尿系感染？（2）上呼吸道感染。

入院完善相关检验及检查，尿液结果为：尿红细胞计数：1636个/ul，尿隐血：3+，尿蛋白：+-。凝血结果为：PT提示无凝集，报告为：＞120s；APTT提示无凝集，报告为：＞180s；TT：15.9s；Fbg：4.1g/L；D-二聚体：0.70mg/L（见表1）。其他检验及检查结果基本正常。

表1 患儿指标变化

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电话报告危急值并与临床沟通，大夫表示患儿除了血尿症状外，病情稳定，未罹患各种慢性肝病、未进行抗凝治疗、无出血病史、无家族性出血疾病史。

为排除标本采集不顺利等因素引起的异常结果，建议立即重新采集静脉血复查，重新抽血后结果与之前基本一致，PT、APTT均提示无凝集。进一步行PT、APTT延长纠正试验，APTT、PT即刻纠正实验结果均可纠正，根据专家共识提示可能存在凝血因子缺乏(FⅡ、FⅤ和/或FⅩ缺乏)[1]。

而科室目前未开展凝血因子项目检测，送检第三方检验花费时间较长，面对这种情况，我们该如何应对？有没有科室开展的其他项目作为替代方案能够证明患儿凝血因子缺乏？

我们想到血栓弹力图检测，血栓弹力图结果参数R能够反应该患者凝血因子活性水平。标本按照操作规程进行普通检测，检测后的血栓弹力图结果R：49min（参考区间：5-10min）（见图1），R值明显延长，提示患儿凝血因子活性低下，存在重度缺乏。

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图1 患儿血栓弹力图-普通检测

电话与主管大夫沟通，根据HAEMONETICS公司资料、儿童相关文献报道[2]，明确患儿凝血因子活性低下，建议立即补充新鲜冰冻血浆和维生素K改善因子缺乏状态。

患儿当日输注新鲜冰冻血浆200ml及10mg维生素K肌注，第2天复查凝血四项，结果为：PT 99.3s，APTT 77.9s，TT 18.3s，Fbg 4.41g/L（见表1）。

患儿继续输注新鲜冰冻血浆200ml及10mg维生素K输注，第3天复查凝血四项，结果为：PT 23.0s，APTT 34.7s，TT 17.1s，Fbg 4.41g/L，D-二聚体：2.27mg/L。复查尿液项目，结果为：尿红细胞计数：84个/ul，尿隐血：1+。（见表1）。为进一步明确病因，患儿去上级医院就诊。

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案例分析

患儿送检的凝血结果显示PT和APTT均无凝集，而FIB和TT正常。而造成APTT及PT均延长的常见因素如抗凝治疗、各种慢性肝病、急性中毒、自幼出血史、家族性出血疾病史等，与临床沟通后均排除。

检验前因素如标本采集不顺利、采集次序不正确、静脉留置管代替静脉穿刺、送检不及时等，重新采集静脉血复查后均排除。随后进行APTT、PT纠正实验，即刻纠正实验结果均可纠正，提示机体存在凝血因子缺乏。

本案例在不能立即检测全套凝血因子的情况下，使用血栓弹力图检测替代，检测参数R值明显延长，确定患儿体内凝血因子活性显着减低，指导临床立即补充新鲜冰冻血浆和肌注维生素K改善因子缺乏状态。经过多次对症治疗之后，患儿凝血异常状态及血尿都明显纠正。为查明病因，去上级医院进一步诊疗。

本案例的患儿有穿刺部位渗血、血尿等临床出血表现；凝血结果显示PT和APTT均无凝集，而FIB和TT正常；临床应用维生素K治疗有效；无自幼出血史和家族出血性疾病史，根据诊断标准[3]，高度怀疑患儿是获得性维生素Ｋ依赖性凝血因子缺乏症；最常见的病因是误服二代双香豆素类灭鼠药、或因鼠药污染环境而中毒。由于患儿及家属去上级医院就诊，没有追踪到最终病因。

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总 结

现代止血理论已明确了提供磷脂表面的血小板和作为凝血因子合成/降解平台的内皮细胞的重要性，仅检测乏血小板血浆的传统凝血项目PT、APTT、TT虽然在抗凝药物监测、出血倾向评估及常规术前凝血功能筛查有着广泛的临床应用，但是在完整评估人体凝血状态上显得价值有限。

而血栓弹力图通过检测体外全血标本，提供了可同时反映一期、二期止血和纤溶状态且能量化的参数，能全面评价凝血功能。因此，血栓弹力图指标与传统凝血功能检测应相互结合，从凝血因子、血小板和纤维蛋白原的功能和数量上准确评估出血与血栓风险，指导临床成分输血和凝血相关药物的使用。

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专家点评

该案例提醒我们，临床上有血尿等出血症状的患儿的诊断除了依靠临床表现、病史，实验室检查尤为重要。本案例得益于凝血功能常规筛查和血栓弹力图检测联合使用，快速查明凝血异常的原因，让患儿得到及时有效的对症治疗。同时，对于异常的检验结果，我们要培养自己的临床思维，帮助临床解决问题。

（点评专家：何宝明，主任技师，汉中市中心医院检验科主任）

参考文献

[1] 中国研究型医院学会血栓与止血专委会.活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识[J].中华检验医学杂志，2021， 44(8)： 8.

[2] KANE，LAUREN C， WOODWARD， et al. Thromboelastography-does it impact bloodcomponent transfusion in pediatric heart surgery？ [J]. Journal ofSurgical Research， 2016， 200(1)： 21-7.

[3] 殷杰，王兆钺.维生素K依赖性凝血因子的临床意义[J].临床内科杂志，2020， 37(1)： 4.