巴雷特食管异型增生和早期食管腺癌治疗共识
2012-09-06 吴莹莹 医学论坛报
发表于《胃肠病学》杂志，基于11904篇文献的“巴雷特食管异型增生和早期食管腺癌治疗共识”，其制定过程为100余名专家进行4轮投票，超过80%的专家赞同则通过。在起草的91项内容中，81项被通过，并最终就巴雷特食管（BE）、重度不典型增生（HGD）和食管腺癌（EA）的诊断、流行病学、监测、治疗和预防达成了20条共识。
发表于《胃肠病学》杂志，基于11904篇文献的“巴雷特食管异型增生和早期食管腺癌治疗共识”，其制定过程为100余名专家进行4轮投票，超过80%的专家赞同则通过。在起草的91项内容中，81项被通过，并最终就巴雷特食管（BE）、重度不典型增生（HGD）和食管腺癌（EA）的诊断、流行病学、监测、治疗和预防达成了20条共识。
BE和HGD的诊断
组织学上区分HGD和黏膜内EA 病理医生从组织学上区分HGD和黏膜内EA比较困难。目前较被公认的黏膜内EA定义为病变累及基底膜和黏膜固有层，但未侵犯黏膜肌层。由于缺乏可靠标准，组织学上辨认是否侵犯黏膜固有层很困难。
异型增生须2位病理医生诊断 异型增生诊断至少需要2位有经验的胃肠学方面病理医生参加。从组织学上区分HGD和黏膜内EA，观察者之间存在差异，因此至少需要2位病理医生阅片诊断。
BE发展成为EA的危险因素
非杯状细胞化生的BE可发展成为腺癌 美国BE的定义需要食管柱状上皮中存在肠上皮化生；但有证据显示，非杯状细胞的柱状上皮化生在组织学上亦有肠型分化特征，具有癌前病变的分子生物学特点。回顾性资料表明，非杯状和杯状细胞化生BE腺癌的发生率相似。虽然非杯状细胞的BE癌变风险尚不清楚，但其具有恶变潜能。
BE异型增生的程度与癌变有关 大多数专家同意这一观点，但一项对42例患者的回顾性分析结果提示，异型增生程度与癌变无关。
应密切随访PPI不能治愈的BE相关溃疡 虽然目前尚无质子泵抑制剂（PPI）不能治愈的BE相关溃疡病例报告，但专家认为，BE相关性溃疡与恶变有关。
隆起性或结节性病变中发现HGD常提示浸润性癌灶存在 隆起性病变、经内镜下活检发现的HGD病变，在内镜下黏膜切除（EMR）术后进行病理检查，约四成病例最终的病理诊断为腺癌。对内镜下活组织检查怀疑HGD的患者行食管切除，有肉眼可见病灶合并EA者占78%，无肉眼可见病灶合并EA者占32%。
HGD发展为EA的风险每年约为10% 分析研究显示，HGD发展为EA的风险为每年6%；另有大样本量随机对照研究提示该风险为19%。内镜下无隆起病灶BE患者的EA发生率为3%。
BE和HGD病变的监测
推荐采用高分辨率内镜，对可疑病灶进行靶向活组织检查，并采用4象限法每隔1～2 cm进行活组织检查。证据显示,高分辨率内镜（＞850000像素）、特别是窄带成像内镜（NBI）有助于BE诊断。虽然乙酸有助于显示病灶，但色素内镜与标准内镜相比并没有优越性。即使应用高分辨率内镜检查，4象限活组织检查对排除肿瘤性病变仍是必须的。应对整个BE病灶每隔1～2 cm进行检查，但没有证据支持每隔1 cm进行活检优于间隔2 cm。
HGD和早期EA的治疗
1. 对于HGD/T1m病变，内镜下治疗效果优于监测
治疗优于监测 活组织检查标本很难除外EA和HGD，内镜下监测容易低估癌变，尤其当HGD位于内镜无法识别的BE区。EMR可切除所有BE黏膜，包括可能被内镜监测忽略的HGD和早期EA区域。两项随机对照研究显示，内镜治疗可完全切除80%～100%肿瘤性病变和75%的肠化型BE病灶，严重并发症较少见。
2. 内镜下异常的HGD，经内镜切除有助诊断分级
切除有助诊断分级EMR能获取足够大的组织，更易于诊断。内镜下可见的HGD病灶往往合并EA。因局部淋巴结转移与浸润深度有关，若在EMR切除标本中发现EA，要注意浸润深度，更有利于治疗方法的选择。
3. 对多数合并HGD 的BE，内镜下切除优于手术治疗
切除效果优于手术 若EMR排除深部浸润，HGD少有淋巴结转移。研究显示，与接受手术治疗者相比，经EMR治疗者的存活率相似、死亡率较低，但HGD复发率较高。
4. 切除超过食管环周2/3者可导致食管狭窄
切除不超范围 EMR目的是切除所有可见病灶。为避免食管狭窄，理想治疗应将所有病灶切除前提下，切除范围小于食管环圆周2/3。EMR导致食管狭窄可行扩张治疗。
5. 内镜下切除HGD/T1m 病灶只能在三甲医院、由经过培训的内镜和病理医师完成
内镜下切除HGD/黏膜内癌（T1m）病灶只能在三甲医院进行 目前尚无证据表明专科医疗中心或大医院能为HGD（早期EA）患者提供更好的治疗。这一共识的提出，基于其他胃肠道疾病在这些医疗中心疗效更好。治疗HGD（早期EA）需要丰富经验、先进设备和一定的病例积累（每年治疗10例以上）。
6. EMR 切除HGD/T1m可见病灶后，残留BE病灶应一并处理
残留病灶也应处理 EMR切除HGD/T1m后若残留BE黏膜，病情可能复发。有研究经3年随访，发现复发率为11%～30%。对残留BE病灶行消融治疗可降低复发率。
7. RFA是目前治疗平坦型HGD和根除BE残留的最好方法
射频消融术（RFA）治疗平坦型HGD和根除BE残留效果好 光动力学治疗可减小HGD进展为EA的风险，但并发症较多，33%～50%患者在治疗后HGD持续存在。其他治疗包括冷冻治疗和氩等离子凝固治疗，但缺乏随机大样本量对照研究。RFA成功率高，九成HGD病灶可完全被根除，随访无复发。
8. 对于BE合并表浅黏膜下癌且风险较小者，内镜下治疗可代替食管切除
对BE合并表浅黏膜下癌且风险较小者可行内镜下治疗 高、中度分化且黏膜下浸润深度＜500 μm、无淋巴血管浸润的胃癌患者没有发现有淋巴结转移。对符合上述条件的21例BE患者进行62个月的前瞻性随访观察，也得出相似结论。淋巴结转移有重要临床意义，此观点尚待证实。
9. 早期癌手术/内镜治疗成功与否，须根据患者是否长期存活（5年）来确定
长期存活标志早期癌治疗成功 EMR和RFA治疗安全有效，大多数HGD患者应接受EMR和（或）RFA治疗，但需要更多研究支持。浸及黏膜下层的EA患者可选择手术治疗，5年存活率为80%～90%。
10. HGD 和T1m患者食管切除的死亡率为0%～4%，平均为2%
食管切除死亡率2%， HGD和早期EA患者接受食管手术切除的死亡率很难评价。研究显示，HGD和早期EA患者经食管手术切除的死亡率为0～4%，30天平均死亡率为2%。
11.在专科医院进行手术可降低手术死亡率
在专科医院进行手术研究数据支持EA患者在专科医院进行手术治疗。因医生手术经验丰富，可降低患者手术死亡率。
12.经内镜下治疗或手术切除HGD病灶后，需要对患者进行内镜随访
须内镜随访 EA、鳞状细胞癌或HGD患者接受食管次全切除胃食管重建术后BE可复发。复发时间为术后6个月至10年。“新生鳞状上皮”发生肿瘤性病变的风险尚不清楚；随访时间延长，杯状细胞检出率升高。推荐术后内镜监测时间为术后第2、5和10年。若异型增生和BE发生风险相似，推荐每2年进行1次内镜检查。BE患者接受RFA治疗后随访间隔时间不清楚，有研究对风险复发较小BE和无异型增生复发者的随访间隔定为2.5年。
轻度异型增生研究文献有限，因此共识的重点为HGD和EA，对临床有指导意义。存在的问题是缺少大样本量随机对照研究，疾病的地区代表性不足，各位专家的解释未采用统一标准等。
BE和HGD的诊断
组织学上区分HGD和黏膜内EA 病理医生从组织学上区分HGD和黏膜内EA比较困难。目前较被公认的黏膜内EA定义为病变累及基底膜和黏膜固有层，但未侵犯黏膜肌层。由于缺乏可靠标准，组织学上辨认是否侵犯黏膜固有层很困难。
异型增生须2位病理医生诊断 异型增生诊断至少需要2位有经验的胃肠学方面病理医生参加。从组织学上区分HGD和黏膜内EA，观察者之间存在差异，因此至少需要2位病理医生阅片诊断。
BE发展成为EA的危险因素
非杯状细胞化生的BE可发展成为腺癌 美国BE的定义需要食管柱状上皮中存在肠上皮化生；但有证据显示，非杯状细胞的柱状上皮化生在组织学上亦有肠型分化特征，具有癌前病变的分子生物学特点。回顾性资料表明，非杯状和杯状细胞化生BE腺癌的发生率相似。虽然非杯状细胞的BE癌变风险尚不清楚，但其具有恶变潜能。
BE异型增生的程度与癌变有关 大多数专家同意这一观点，但一项对42例患者的回顾性分析结果提示，异型增生程度与癌变无关。
应密切随访PPI不能治愈的BE相关溃疡 虽然目前尚无质子泵抑制剂（PPI）不能治愈的BE相关溃疡病例报告，但专家认为，BE相关性溃疡与恶变有关。
隆起性或结节性病变中发现HGD常提示浸润性癌灶存在 隆起性病变、经内镜下活检发现的HGD病变，在内镜下黏膜切除（EMR）术后进行病理检查，约四成病例最终的病理诊断为腺癌。对内镜下活组织检查怀疑HGD的患者行食管切除，有肉眼可见病灶合并EA者占78%，无肉眼可见病灶合并EA者占32%。
HGD发展为EA的风险每年约为10% 分析研究显示，HGD发展为EA的风险为每年6%；另有大样本量随机对照研究提示该风险为19%。内镜下无隆起病灶BE患者的EA发生率为3%。
BE和HGD病变的监测
推荐采用高分辨率内镜，对可疑病灶进行靶向活组织检查，并采用4象限法每隔1～2 cm进行活组织检查。证据显示,高分辨率内镜（＞850000像素）、特别是窄带成像内镜（NBI）有助于BE诊断。虽然乙酸有助于显示病灶，但色素内镜与标准内镜相比并没有优越性。即使应用高分辨率内镜检查，4象限活组织检查对排除肿瘤性病变仍是必须的。应对整个BE病灶每隔1～2 cm进行检查，但没有证据支持每隔1 cm进行活检优于间隔2 cm。
HGD和早期EA的治疗
1. 对于HGD/T1m病变，内镜下治疗效果优于监测
治疗优于监测 活组织检查标本很难除外EA和HGD，内镜下监测容易低估癌变，尤其当HGD位于内镜无法识别的BE区。EMR可切除所有BE黏膜，包括可能被内镜监测忽略的HGD和早期EA区域。两项随机对照研究显示，内镜治疗可完全切除80%～100%肿瘤性病变和75%的肠化型BE病灶，严重并发症较少见。
2. 内镜下异常的HGD，经内镜切除有助诊断分级
切除有助诊断分级EMR能获取足够大的组织，更易于诊断。内镜下可见的HGD病灶往往合并EA。因局部淋巴结转移与浸润深度有关，若在EMR切除标本中发现EA，要注意浸润深度，更有利于治疗方法的选择。
3. 对多数合并HGD 的BE，内镜下切除优于手术治疗
切除效果优于手术 若EMR排除深部浸润，HGD少有淋巴结转移。研究显示，与接受手术治疗者相比，经EMR治疗者的存活率相似、死亡率较低，但HGD复发率较高。
4. 切除超过食管环周2/3者可导致食管狭窄
切除不超范围 EMR目的是切除所有可见病灶。为避免食管狭窄，理想治疗应将所有病灶切除前提下，切除范围小于食管环圆周2/3。EMR导致食管狭窄可行扩张治疗。
5. 内镜下切除HGD/T1m 病灶只能在三甲医院、由经过培训的内镜和病理医师完成
内镜下切除HGD/黏膜内癌（T1m）病灶只能在三甲医院进行 目前尚无证据表明专科医疗中心或大医院能为HGD（早期EA）患者提供更好的治疗。这一共识的提出，基于其他胃肠道疾病在这些医疗中心疗效更好。治疗HGD（早期EA）需要丰富经验、先进设备和一定的病例积累（每年治疗10例以上）。
6. EMR 切除HGD/T1m可见病灶后，残留BE病灶应一并处理
残留病灶也应处理 EMR切除HGD/T1m后若残留BE黏膜，病情可能复发。有研究经3年随访，发现复发率为11%～30%。对残留BE病灶行消融治疗可降低复发率。
7. RFA是目前治疗平坦型HGD和根除BE残留的最好方法
射频消融术（RFA）治疗平坦型HGD和根除BE残留效果好 光动力学治疗可减小HGD进展为EA的风险，但并发症较多，33%～50%患者在治疗后HGD持续存在。其他治疗包括冷冻治疗和氩等离子凝固治疗，但缺乏随机大样本量对照研究。RFA成功率高，九成HGD病灶可完全被根除，随访无复发。
8. 对于BE合并表浅黏膜下癌且风险较小者，内镜下治疗可代替食管切除
对BE合并表浅黏膜下癌且风险较小者可行内镜下治疗 高、中度分化且黏膜下浸润深度＜500 μm、无淋巴血管浸润的胃癌患者没有发现有淋巴结转移。对符合上述条件的21例BE患者进行62个月的前瞻性随访观察，也得出相似结论。淋巴结转移有重要临床意义，此观点尚待证实。
9. 早期癌手术/内镜治疗成功与否，须根据患者是否长期存活（5年）来确定
长期存活标志早期癌治疗成功 EMR和RFA治疗安全有效，大多数HGD患者应接受EMR和（或）RFA治疗，但需要更多研究支持。浸及黏膜下层的EA患者可选择手术治疗，5年存活率为80%～90%。
10. HGD 和T1m患者食管切除的死亡率为0%～4%，平均为2%
食管切除死亡率2%， HGD和早期EA患者接受食管手术切除的死亡率很难评价。研究显示，HGD和早期EA患者经食管手术切除的死亡率为0～4%，30天平均死亡率为2%。
11.在专科医院进行手术可降低手术死亡率
在专科医院进行手术研究数据支持EA患者在专科医院进行手术治疗。因医生手术经验丰富，可降低患者手术死亡率。
12.经内镜下治疗或手术切除HGD病灶后，需要对患者进行内镜随访
须内镜随访 EA、鳞状细胞癌或HGD患者接受食管次全切除胃食管重建术后BE可复发。复发时间为术后6个月至10年。“新生鳞状上皮”发生肿瘤性病变的风险尚不清楚；随访时间延长，杯状细胞检出率升高。推荐术后内镜监测时间为术后第2、5和10年。若异型增生和BE发生风险相似，推荐每2年进行1次内镜检查。BE患者接受RFA治疗后随访间隔时间不清楚，有研究对风险复发较小BE和无异型增生复发者的随访间隔定为2.5年。
轻度异型增生研究文献有限，因此共识的重点为HGD和EA，对临床有指导意义。存在的问题是缺少大样本量随机对照研究，疾病的地区代表性不足，各位专家的解释未采用统一标准等。
（重庆第三军医大学西南医院 房殿春）
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