CSMO 2014：老年癌痛的药物治疗

在7月4日的第八届中国肿瘤内科大会会上，北京军区总医院的李小梅教授了介绍了老年癌痛的药物治疗情况。老年患者是姑息治疗、终末期患者照护的主体，更是癌痛治疗的主体。长期以来，对老年癌痛评估不充分的现象普遍存在，其原因复杂多样：临床医生常因过度担心止痛药物的副作用或缺乏对老年患者止痛药物药代动力学变化特点的了解而不愿意处方止痛药、或处方剂量低于实际需要量；癌痛评估、治疗不足无疑对患者生活质量的产生诸多负面影响，使患者的日常活动、睡眠、社会交往和情感交流受限，甚至出现焦虑抑郁、自杀倾向，应引起重视。

老年癌痛的诊治现状

评估不足

在临床上，对癌痛普遍存在两种误解。一是认为“老年等于疼痛”，认为疼痛是衰老过程中的必然现象，不必治疗；二是认为“老年等于无痛”，认为老年患者的疼痛感知功能下降，痛阈升高，一般疼痛刺激不会导致疼痛。事实上这两种看法都是片面的，关于后者的争论一直比较多，研究结果不尽相同，确有一些研究证实衰老过程伴随感觉功能减退，但这些研究都不能祛除衰老影响智能、进而影响疼痛主诉的客观因素。

止痛不足

在我国，老年癌痛的治疗日渐受到重视，但由于临床医生普遍缺乏止痛经验，常因过度担心药物副作用而不愿意处方止痛药、或处方剂量低于实际需要量，导致癌痛治疗不足。要提高老年癌痛的治疗水平应首先了解老年患者的药物代谢特点，其次要熟悉常用止痛药的药代动力学特点。

有效的对因治疗同时也是有效的止痛治疗。手术、放化疗、内分泌治疗及生物靶向治疗等常采用的抗肿瘤治疗手段、以及其他针对良性疼痛形成机制的治疗手段均可有效止痛，合并疾病或体能状况等因素常制约老年患者接受这些有效治疗。

老年癌痛的止痛治疗

基本原则

WHO三阶梯镇痛原则同样适于老年患者，强调全面评估疼痛基础上根据疼痛程度按阶梯止痛，根据疼痛性质选择辅助镇痛药物。口服优先、按时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节仍是最基本的五项原则，此外老年癌痛治疗应注意以下几点：

1低剂量起始，缓慢增量

2  间断性疼痛不持续给药，持续性疼痛避免间断给药

3   强调药物联合治疗

4 密切监测，注重治疗后的再评估和随访

5 重视日常照护者的止痛知识宣教

6  恰当的抗肿瘤治疗

7  抗焦虑抑郁治疗

8  适合的非药物治疗 

老年癌痛的常用药物治疗

（1）对乙酰氨基酚

是常用的非阿片类止痛药，其胃肠出血、肾毒性、心血管毒性的风险比非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）低得多，因此相对安全，适于老年患者的止痛治疗^[7,8]。该药作用于中枢神经系统，可缓解轻度疼痛，尤其是躯体痛。对乙酰氨基酚几无抗炎作用，对炎性痛的疗效不及非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）。

对乙酰氨基酚主要在肝脏经葡萄糖醛酸转化后失活，肝脏功能异常的患者该药的代谢速度减慢，其肾脏清除与年龄相关性不显著，无严重肾功能障碍的患者不需减量。常用剂量为2g/日，低于此剂量可能会影响止痛效果，长期大剂量使用可能产生肝脏毒性。

（2）NSAIDs：

尤其适于炎性痛的治疗，如慢性骨关节疼痛、腰背痛及骨转移性疼痛。临床应用时应遵循短效优先、避免长期应用、警惕药物蓄积中毒的原则；注意评估危险因素，合并消化道溃疡、肾功能不全、存在易于出血的高危因素者慎用；尽量用一种NSAID，避免联合使用；为避免该类药物的全身毒性，近年NSAIDs的局部用药逐渐增多，值得重视。

NSAIDs主要通过抑制环氧合酶（COX）、减少前列腺素合成实现止痛作用。按作用机制主要分为COX-1和COX-2作用为主型，COX-1为主型药物的主要副作用为胃肠出血和肾脏毒性，COX-2为主型药物会增加患者心血管事件的风险性。目前，NSAIDs药物种类繁多，应针对老年患者的具体情况谨慎选择，病注意规避上述三类主要风险：①胃肠道出血 ②肾脏毒性③心血管毒性。

（3）阿片类药物

与NSAIDs药物用于老年患者时副作用的高发生率相比较，阿片类药物更安全，更适于长期使用，已经成为老年癌痛治疗的主要药物。阿片类药物的种类、剂型逐渐丰富，临床医生的选择增多，但使用前应了解不同阿片类药物的特点，开展个体化治疗。

（4）糖皮质激素

可有效缓解炎性疼痛，如骨转移疼痛、骨关节炎、神经受压水肿所致神经病理性疼痛、肿瘤转移致肠梗阻和腹痛、脑水肿致高颅压疼痛等，糖皮质激素的副作用限制了其在老年患者止痛的长期应用，但小剂量短期应用可取的满意效果。

（5）安慰剂

在临床中应用安慰剂不符合医学伦理学的基本要求。安慰剂的应用仅限于某些临床试验，参加试验前应经伦理委员会讨论通过，并充分告知患者、签署知情同意书。临床证据中安慰剂能缓解疼痛的例子屡见不鲜，这既不代表患者没有疼痛，也不说明安慰剂有止痛效果。安慰剂的止痛效果多短暂，也容易使医患之间产生误解，失去相互的信任，甚至使患者对治疗丧失信心，老年癌痛治疗时尤其应避免使用。

（6）钙剂和双磷酸盐类药物

对骨转移、老年患者的全身性骨痛有效；钙剂的止痛机制目前仍不清楚，补钙时要定期监测血钙、血磷浓度，保持合适的钙磷比值；双磷酸盐类药物可有效缓解骨转移疼痛，尤其是乳腺癌、前列腺癌和多发性骨髓瘤的骨转移疼痛