不孕症的诊治，你了解吗？

一、定义和流行病学

不孕是指非保护性性交后12个月未受孕。怀孕女性中，50％于3个月内怀孕，75％～82％于6个月内怀孕，85％～92％于12个月内怀孕。美国国家家庭生长调査显示18～38岁女性原发不孕发生率为8％，35～39岁、40～44岁女性分别为25％、30％。美国14％的夫妇接受了不孕的医疗指导，其中2/3接受咨询，12％的女性和(或)男性配偶接受了不孕检查，17％接受促排卵药物。

二、不孕的原因

不孕的包括受孕率降低或需要医疗干预及不可逆的不孕原因。不孕夫妇中男性因素占25％，女性因素占58％，无法解释占17％。男性和女性因素同时存在并不常见。因女性的生育功能随年龄增长而下降，因此建议年龄34岁以上无不孕风险的女性6个月后即要引起警惕，同时进行检查接受治疗，而非对年轻女性要求的12个月的建议。

三、不孕患者的治疗方法

1、初始评估

   对于所有的不孕夫妇的初始评估应包括讨论合理的同房时间以及吸烟、饮酒、咖啡因、肥胖等可改变的危险因素。调査还应讨论不孕治疗的选择，包括收养。初次评估应判断不孕的主要原因来自男性、女性还是双方。检查包括男性的精液分析、确定女性排卵以及最重要的女性输卵管位置及是否通畅。一些病例中，严密排查了男性和女性因素后具体原因无法确定，最终被定为无法解释的不孕。

2、不孕的精神问题

   如果在不孕的诊治、多个治疗周期不断重复都会使不孕者产生巨大精神压力。因此在不孕评估早期即应提供咨询及缓解压力技巧。不过，不孕及其治疗不会出现长期精神并发症。

3、女性原因

   月经功能异常是女性不孕的最常见原因。这些异常包括排卵功能异常及子官或流出道异常，可表现为闭经或月经周期不规律或缩短。详细的病史和体格查以及实验室检查能够帮助判断异常的原因①下丘脑或垂体(低FSH、LH、雌二醇伴或不伴催乳素升高);②多囊卵巢综合征(PCOS，月经周期不规律，高雄激素血症，不存在其他引起雄激素过多的原因);③卵巢(低雌激素伴FSH升高);①子宫或流出道异常。这些诊断的频率取决于是否为原发性闭经或发生在正常青春期及月经初后。

4、排卵异常

   对于具有规律月经周期史的女性应寻找排卵证据。而对年龄＞35岁有生育意愿的女性，即使存在排卵周期也建议对卵巢储备进行评价。在月经周期第3天测定FSH是最为有效、经济的检测(月经周期第3天FSH水平＜10Uml提示卵巢卵母细胞储备充足)。其他检测包括FSH对氯米芬(克罗米芬)柠檬酸盐(阻断雌激素对FSH的负反馈)的反应、通过超声判断囊状卵泡数目、抗米勒激素(AMH＜0.5ng/ml提示卵巢备下降，但不同实验室存在差异)。

    促排卵药物包括通过改变负反馈调节增加FSH的药物、促性腺激素、脉冲式GnRH。克罗米芬柠酸盐是非激素类雌激素拮抗剂，它通过抑制雌激素对下丘脑的负反馈增加FSH和LH水平。克罗米芬的促排卵作用高度依于患者的选择性。在适宜的患者中，该药物可在60％的PCOS女性产生促排卵作用，是传统的初始治疗选择。可以联合改善胰岛素水平的药物(如二甲双胍)。克罗米芬柠檬酸盐在低促性腺素性功能减退的患者中效果不佳。芳香化酶抑制剂也被探索用于不孕症的治疗。研究显示它比克罗米芬更具优势，但该类药物尚未获得适应证批准。

   促性腺激素对促进低促性腺素性功能减退症及PCOS女性排卵非常有效，被用于促进不明原因不孕症女性及高龄女性生成多个卵泡。其缺点包括多胎妊娠及卵巢过度刺激的风险。严密监测及保守的促排卵方法或可以降低这些风险。目前可用的促性腺激素包括从尿液中提取的LH及FSH、高度纯化FSH、重组FSH。尽管FSH是重要的成分，但LH对性腺功能减退患者类固醇生成至关重要，LH或人绒毛膜促性腺激素(hCG)可通过对卵母细胞最终分化的作用改善结局。这些方法通常与1UI结合。

5、输卵管疾病

   输卵管功能异常可能由于盆腔炎症性疾病(PID)、阑尾炎、子内膜异位症、盆腔粘连、输卵管手术、既往使用官内节育器(IUD)、异位妊病史。但50％具有明确输卵管不孕因素的患者病因无法确定。由于输卵管疾病的高发病率，应对大部分不孕女性早期应用子宫输卵管造影(HSG)或腹腔镜检査以评价输卵管功能。沙眼衣原体亚临床感染可能是输管性不孕的一个的原因，需要夫妇双方接受治疗。

     当子宫输卵管造影提示输卵管或宫腔异常或患者初次评估年龄≥35岁时建议行腹腔镜下输卵管灌洗。当输卵管疾病明确时虽然可尝试输卵管再造术，但通常使用VF。这些患者发生异位妊娠的风险增加。

6、子宫内膜异位症

    子宫内膜异位症是指子宫内膜腔或子官肌层以外出现子宫内膜腺体或基质，占排卵异常、输卵管阻塞、男性因素以外不孕症的40％。临床表现为性交困难(性交痛)，通常早于月经的、进行性加重的痛经，盆腔检查中阴道直肠陷窝增厚或宫颈偏位。轻度子内膜异位症不会使生育能力受损，中度和重度子内膜异位症导致不孕的病因是多方面的，包括卵泡生成、受精、种植、黏附受损。子宮内膜异位症通常无临床表现，但可通过腔镜检查明确排除。

    轻度子宮内膜异位症的女性在不治疗的情况下，60％会于1年内怀孕，腹腔镜切除术或消融术能够改善怀孕概率。子宫内膜异位症进展阶段时药物治疗被广泛用以控制症状，但未见对不孕症有改善作用。对于中度和重度子内膜异位症，保守手术后怀孕率分别为50％和39％，而单纯期待治疗的怀孕率为25％和5％。对于一些患者IVF可作为治疗选择。

7、男性原因

     男性不育的已知原因包括原发性睾丸疾病、遗传异常(特别是Y染色体微缺失)、精子运输障碍、下丘脑垂体疾病导致的性腺功能减退。但高达一半的、具有可疑男性不育因素的病因无法明确。重要的初始诊断检测为精子分析。当精子计数反复降低或具有性腺功能减退的临床表现时需检测睾酮水平。促性腺激素水平能够助判断是性腺生成障碍还是中枢性性腺功能减退。

     促性腺激素或脉冲式促性腺激素释放激素(GnRH)可明显改善继发性性腺功能减退症。初始治疗方案取决于精子浓度及活动度。伴轻度男性不育因素的男性初始可选择期待治疗精子计数(15～20)×10/ml且活动度正常]。中度男性因素不孕症[精子计数(10～15)×10/ml，活动度为20％～40％应开始单纯IUI或联合女性伴侣促排卵治疗，但需要伴或不伴胞浆内精子注射(CS1)IVF。对存在严重缺陷的男性(精子计数＜10×10/ml，活动度为10％)，应使用伴ICS的IVF或供者精子。因先天性双侧输精管缺如导致的无精症应用ICSI时，应进行遗传测试及咨询，警惕囊性维化的风险。

8、辅助生殖技术

   辅助生殖技术(ART)的发展使男性及女性不孕症的治疗发生了重大改变。当多种保守方式均未成功时，IVF可用于多种原因的不孕症患者。VF或CS通常用于男性因素或输卵管病因为主的夫妇，使用供者卵子的IVF用于卵早衰及高龄女性患者。成功率受不孕症的原因及年龄影响，通常为15％～40％。在无排卵女性中成功率最高，在卵巢储备降低的女性中最低。在美国，白种人的成功率高于黑种人、亚洲人或西班牙裔女性。虽然IVF有效性高，但价格昂贵，需要对排卵进行严密监测及有创技术，包括多卵泡穿刺。IVF用于多胎妊娠风险显著增加相关，特别是在年龄＜35岁的女性中该风险高达30％，因此建议根据年龄及特殊的预后因素判断植入胚胎或胚囊的数目。

原文出处

Dennis L.Kasper,Anthony S.Fauci,Stephen L.Hauser,et al,HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE，19th Edition.