欧美房颤指南双向解读

在 2012 年欧洲心脏病学会（ESC）年会和 2014 年美国心脏病学学院 / 美国心脏学会 / 美国心律学会（ACC/AHA/HRS）年会上，欧洲版和美国版房颤指南相继发布。回顾两份指南，双方在房颤风险评估、人群分层和治疗选择上既有共识，也有分歧。

房颤定义：2014 ACC 指南有争议

2014 ACC 摒弃了「孤立性房颤」类型，认为由于定义不统一，会造成诊断混乱，因此不应作为指导治疗。

另外，新美版指南维持了非瓣膜性房颤的定义，指「无风湿性二尖瓣狭窄，机械活生物瓣膜活二尖瓣修复情况下出现的房颤」。但在阜外心血管病医院急重症中心朱俊教授看来，这一定义过于「宽泛」，且不合我国国情。

关于房颤持续时间，2014 ACC 向 2012 ESC 指南靠拢，增加了「长期持续性房颤」，然而对其他几种类型（阵发、持续、永久）定义稍有变化。

阵发性房颤添加了「会以不同频度复发」；

持续性房颤中没有包括「需要通过电击或药物进行转复」，只说明持续 7 天以上；

永久性房颤定义较复杂，并非仅关注复律无效，也包括医生和患者对房颤治疗的态度。

卒中与出血风险评估：2012 ESC 指南更清晰

「抗栓治疗基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好」被写入 2014 ACC 指南 I 类推荐，充分体现了以患者为中心的原则。但与 2012 ESC 指南相比，ACC 指南对房颤风险评估上缺乏清晰的表达。

在评估卒中风险上，以往的 CHA2DS2 得分为 0 分而被划分为卒中低危者每年卒中发生率大于 1.5% ，所以实际上 CHA2DS2 评分不能确定「真正卒中低危」房颤患者。

许多证据显示，CHA2DS2-VASc 评分在确定「真正卒中低危」房颤患者上更有优势，甚至能更好地确定可能发生卒中和血栓栓塞者。

由此，2012 ESC 指南首推 CHA2DS2-VASc 评分用作评估房颤患者的卒中风险，并明确提出淡化危险分层，强烈建议找出「真正卒中低危」房颤患者，如年龄小于 65 岁、孤立性房颤和不需任何抗栓治疗者。

ESC 同时推荐非瓣膜性房颤患者在给予抗栓治疗前均应该进行出血风险评估；HASBLED 大于等于 3 分为高危这，应规律复诊，严密观察以防止发生出血事件。

需要强调的是，该评分目的并不是要让出血高危者不接受抗凝治疗，而是使临床医生凭借客观的工具评估房颤患者的出血风险，即使纠正未被控制的出血危险因素。

推荐抗凝治疗？美国人比欧洲人保守

美国人其实比我们想象中保守：对于只有一项临床试验结果支持的情况下，ACC 不会过于积极地推荐。这可能是大部分美国指南的特点。

2014 ACC 指南并未使用优于或更倾向于推荐某种药物等字眼，而是指出各种药物的适应证和禁忌症。其中，虽然推荐了 NOACs（新型口服抗凝药），但在综合分析了其优缺点后，并未推荐其优先于华法林使用。

而 ESC 则非常看好 NOACs 的治疗前景。

（文末给你准备了 2012 ESC 指南解读，记得看完再走。）

面对左心耳封堵术，一致对外

尽管临床应用数十年，但左心耳切除或封堵术仍未有明确证据显示可减少患者卒中风险。甚至有研究显示，不是所有的房颤卒中都是由心源性栓塞或房颤引起，且左心耳也许不是唯一左心房内潜在血栓生成的区域。这就提示，房颤患者在左心耳切除活封堵术后也需要进行抗栓治疗。

ESC 指南推荐，经皮左心耳封堵术适用于高危卒中风险且无法长期使用抗凝药患者（IIb，B），接受开胸手术者可同期外科左心耳封堵（IIb，C）。

而 ACC 指南提及了经皮左心耳封堵装置，但未正式推荐。

无论是 ESC 还是 ACC 指南，都具有普遍指导意义，但鉴于各地区患者个体化情况不同，并非放之四海皆准。我们也期待国内临床医生能结合具体情况、临床数据及成功经验，制定出一份符合我国房颤患者情况的「中国指南」。