【珠联璧合】冠脉腔内影像与功能学联合指导PCI优化治疗一例

病例介绍

患者女性，66岁。出现胸痛、胸闷，呼吸急促的症状。后就诊于天津市胸科医院门诊，考虑冠心病，为进一步诊治收治入院。

完善各项辅助检查，行冠状动脉造影术检查。

造影检查

Stents

2.75×28mm支架，10atm×14sec。

3.0×24mm支架，10atm×12sec。

Post Dilation

3.0×16mm球囊，10～18atm×12sec。

CAG Final？

FFR by TRUEPHYSIO^®压力微导管

开始腺苷泵入

Pd/Pa=0.95。

出现Pd/Pa最低值，即FFR为0.86。

开始Pullback

Pd/Pa=0.87。

到达支架远端边缘

Pd/Pa=0.90。

到达支架近端边缘

Pd/Pa=0.97。

Verifying

Pd/Pa=1.00。

FFR=0.86＜0.9，TSG=0.97-0.90=0.07＞0.04。

ΔFFR_stent/Length=(0.97-0.90)/52×10=0.013＞0.009。

Tip：针对支架术后功能学（FFR）不满意的现象，启动IVUS从腔内影像学寻找潜在原因。

手术过程

CAG

IVUS Stent Dist

IVUS Stent Prox

IVUS

IVUS提示：支架近端边缘出现明显夹层（角度大于60°，且累及中膜）。

Stent

3.5×10mm支架，12atm×14sec。

Post Dilation

3.5×15mm球囊，10～18atm×12sec。

CAG Final

IVUS Final

复查FFR by TRUEPHYSIO^®压力微导管

开始腺苷泵入：

Pd/Pa=0.97。

min(Pd/Pa)=FFR=0.91。

开始Pullback

Pd/Pa=0.92。

到达支架远端边缘

Pd/Pa=0.93。

到达支架近端边缘

Pd/Pa=0.96。

Verifying

Pd/Pa=1.01。

FFR=0.91＞0.9，TSG=0.95-0.93=0.02＜0.04。

ΔFFR_stent/length=(0.95-0.93)/60×10=0.003＜0.009。

总结

FFR指导血运重建助力精准医疗

FFR指南Ⅰ类A级推荐

指导术后功能学优化。

FFR用于术后测量

有研究提示，整体FFR＜0.86但TSG＜0.04的患者预后与整体FFR＞0.86但TSG＞0.04的患者预后类似，提示在弥漫病变的血管中，通过优化支架扩张和降低TSG，临床结果也可能得到进一步改善。^[1]

TSG= ΔFFR_stent value。
ΔFFR_stent/length= ΔFFR_stent value/stent length×10^[2]。

① 从功能学的角度，理论上的最佳结果是植入与原血管匹配的支架后，跨支架没有压力衰减（即TSG=0）。

② 有研究显示，健康的冠状动脉的自身的FFR下降大概为0.03。基于此，有人认为理想的TSG应该不超过0.01。然而，这是现实中很难实现的目标。

③ 研究显示，约40%的患者发现支架段的梯度压力较高（TSG＞0.04），而TSG＞0.04与长期预后不良相关。

④ PCI术后的血管整体的FFR也与预后相关。有研究推荐，PCI治疗应该争取实现血管的FFR＞0.90。术后的FFR不理想一方面与血管本身的弥漫病变相关，也与TSG相关如果说血管本身过于弥漫的病变很难通过进一步干预获益，那么跨支架段的TSG是有可能通过进一步评估（如腔内影像学评估）和后处理（如高压球囊扩张）实现优化的。

FFR+IVUS联合应用的展望

从优化PCI策略到个性化PCI方案。

IVUS联合FFR在PCI中的应用

参考文献：

[1]Uretsky BF, Agarwal SK, Vallurupalli S, et al. Trans-Stent FFR Gradient as a Modifiable Integrant in Predicting Long-Term Target Vessel Failure. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(21):2192-2202.

[2]HM Yang, HS Lim, MH Yoon, KW Seo, BJ Choi, SY Choi, GS Hwang, SJ Tahk Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2020