EHRA 2021｜黄恺、彭道泉：从试验到实践，探索房颤患者的全程管理

4月23-25日，2021年欧洲心律协会（EHRA）大会以在线会议形式展开，基于此次EHRA大会内容，4月30日，由四川大学华西医院刘兴斌教授主持，华中科技大学附属协和医院黄恺教授和中南大学湘雅二医院彭道泉教授在专家面对面讨论会中，就房颤筛查、治疗和随访的最新进展、ESC房颤指南与临床实践、艾多沙班相关的真实世界研究等进行讨论，从中探索房颤患者的全程管理。

房颤筛查、治疗和随访的最新进展

POST EHRA 2021 · Part 01

房颤的早期筛查和早期节律控制在预防卒中等预后的改善上意义重大

刘兴斌教授：2021 EHRA大会上公布了一项探究房颤系统筛查益处的研究——STROKESTOP研究，从该研究出发，房颤系统筛查可以带来哪些益处？

黄恺教授：

对于房颤患者而言，除了对心脏的影响，它的最大问题就是容易形成卒中。由于房颤初期许多患者没有明显症状，临床上遇到的很多新接触的房颤患者，他们开始都并不清楚自己得了房颤，就无从谈起早期治疗以及早期预防卒中了。那么，房颤的早期筛查对预后是否有益处呢？此次2021 EHRA大会上公布的STROKESTOP研究便旨在探索这个问题，该研究共纳入27975例老年患者，分为早期筛查组和对照组。主要复合终点为缺血性卒中、体循环栓塞、任何原因导致的死亡、出血性卒中或因出血住院；次要终点为缺血性卒中。研究结果显示，无论主要终点还是次要终点，早期筛查组均显着优于对照组。从主要终点可以看到，早期筛查的获益大约在7年之后才明显得到体现，这说明并不是一经筛查就能马上有一个好的结果，这可能和筛查所得的发病率、发病时间等因素相关。由此可以得出，以人群为基础的房颤筛查可使老年人群获得净临床效益。

刘兴斌教授：房颤早期治疗预防脑卒中是目前房颤的研究热点之一，2021 EHRA大会上就公布了一项此类研究，从该研究出发，房颤早期治疗在预防脑卒中上有何意义？

彭道泉教授：

对于房颤，其实医生和患者的关注点是有所不同的，比如患者可能更关心心慌、心悸等症状，而医生更关注那些潜在的巨大隐患如卒中并发症。房颤患者具有较高的血栓栓塞性疾病发生风险，约1/3的缺血性卒中归因于房颤导致的血栓栓塞，房颤患者死于心血管疾病的风险较普通人增加5倍，缺血性卒中还是房颤最常见的死亡原因。因此，对于房颤患者而言，缺血性卒中的防治尤为关键。此次2021 EHRA大会上发布的EAST-AFNET 4研究为一项探究房颤患者早期节律控制的研究。研究结果显示，与常规治疗相比，早期节律控制可降低主要终点（心血管死亡、卒中、因心衰或ACS住院）的发生风险达21%，当然主要降低的还是卒中的发生风险。另外，在同一首次接受消融治疗的时间节点上，早期节律控制组接受消融治疗的患者比例明显更高。新型口服抗凝药艾多沙班不但疗效显着，而且药物相互作用少，安全性非常好，可以联合决奈达隆，另外，与胺碘酮合用同样安全有效。

2021 EHRA NOAC应用指南基于更多证据和发现再次进行更新

刘兴斌教授：在2021EHRA大会上，有关专家们公布了EHRA NOAC应用指南更新的内容，在2018年的基础上指南为何又作了更新？具体更新了哪些内容？

黄恺教授：

从2018年至今的这两三年时间内，又有大量NOAC在房颤中的RCT循证证据及真实世界证据涌现，基于此，2021年EHRA对其2013年版关于房颤患者应用NOAC的指南进行了第三次更新，进一步优化了NOAC在房颤中的临床应用，从而保证了EHRA NOAC应用指南的权威性、有效性、规范性和时效性等。此次指南更新包含了药物间相互作用的内容，包括增加了常用草药这一新章节，例如贯叶连翘可以降低血液抗凝水平、增加中风风险，不应同时使用NOAC和贯叶连翘。新指南还对围手术期管理章节进行了完善，清楚地说明了在干预前何时服用最后一剂药物以及之后何时重新开始启用。新指南增加了一个章节专门介绍卒中、出血和治疗不足高风险的体弱和老年患者，提供了如何评估体弱程度以及哪些患者应该或不应接受抗凝治疗。新指南增加了如何在新冠肺炎大流行期间管理这些药物，包括因COVID-19住院接受NOAC治疗的患者应在何时继续用药、何时转换为肠外抗凝治疗，以及为使用这些药物的患者如何安全接种COVID-19疫苗提供详细说明。新指南增加了NOAC用于高和低体重、育龄女性、亚洲人和其他非高加索人种的新章节，为世界各地的人群使用NOAC提供实用的建议。其他一些已有章节也有小幅度的更新，如抗凝药物转换的图表将多种药物间的转换都加入了进去等。

房颤指南与临床实践

POST EHRA 2021 · Part 02

立足指南，转化临床——房颤评估、消融管理、年轻患者特征的临床实践

刘兴斌教授：ESC房颤指南提出了一种4S评估方案，那到底什么是4S方案？4S方案在临床管理中又发挥着什么样的作用呢？

彭道泉教授：

2020 ESC房颤指南提出了对房颤患者进行系统性评估的4S方案，包括评估卒中风险（Stroke risk）、症状严重程度（Symptom severity）、房颤负担（Severity of AF burden）和房颤基质（Substrate severity）。这种4S方案可以简化不同水平的医疗机构对房颤患者的评估，为治疗决策提供信息并促进房颤患者的最优管理。指南还提出了从CC到ABC的房颤综合管理路径，CC即为确诊房颤和房颤结构化特征，ABC指整体路径，其中"A"是抗凝和卒中预防，"B"是更好的症状管理，"C"是优化合并症和心血管危险因素的管理。ABC路径简化了不同医疗水平和不同专业对房颤患者的综合管理。

刘兴斌教授：对于房颤患者而言，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受，可使用导管消融治疗。那消融治疗的适应症具体有哪些？消融前后又该如何进行危险因素管理？

彭道泉教授：

消融是一种有效的预防房颤复发的治疗方法，在抗心律失常药物失败或不能耐受后，建议对患者进行消融治疗；当房颤患者有心动过速性心肌病时，应行房颤导管消融，以逆转左室功能不全；在选择性的房颤合并射血分数降低性心衰患者中，应考虑行导管消融以提高生存率和减少心衰住院；对于房颤复发的患者，如果患者的症状在初次PVI后有所改善，则应考虑重复PVI消融等。消融作为房颤节律控制策略的一部分，建议严格控制危险因素和避免触发因素，比如建议肥胖的房颤患者减肥。对于接受消融治疗的房颤患者，一定要保证抗凝治疗贯穿始终，不能轻易终止。

刘兴斌教授：由于年轻（≤45岁）的房颤患者只是少数，所以相关研究较少，那么这类患者到底有哪些特点？

黄恺教授：

此次2021EHRA大会上，Amitai Segev教授汇报了一项关于年轻房颤患者的研究。该研究对16432例18-45岁（平均年龄33岁）房颤患者进行了回顾性分析，在入选的时候，有366例已经发生了房颤，另外16000多例还没有发生房颤，该研究比较了基线时有和无房颤的患者的临床心电图和超声心动图等数据。三年多的随访结果显示，年轻房颤患者具有特定的临床表现和心电图异常；入院时新发房颤的发生率为0.5%/年；新发房颤的风险和高血压、心衰等显着相关。

艾多沙班RWE带来的启示

POST EHRA 2021 · Part 03

大型真实世界研究——ETNA-AF研究验证了艾多沙班的安全性和有效性

刘兴斌教授：EHRA大会上有数项艾多沙班的真实世界研究发布，比如艾多沙班的全球真实世界研究——ETNA-AF的两年随访结果，该研究的概况和主要结果到底如何？

彭道泉教授：

随机对照研究由于包含了许多纳入标准和排除标准，即使患者符合标准了也可能不愿意参加，所以就有了很大的局限性，真实世界研究就是随机对照研究的重要补充。ETNA-AF全球研究纳入包括日本、韩国、中国及欧洲等国家和地区的近3万例房颤患者，其中约50%的患者来自亚洲，75岁以上老年患者比例超过50%。该研究共随访2年，旨在评估艾多沙班在常规临床实践中的疗效和安全性。研究终点包括颅内出血、药物相关不良事件、心血管以及全因死亡率等。结果显示，缺血性卒中和大出血年发生率在两年观察期间维持在低水平，且第2年的栓塞及出血事件发生率有低于第1年的趋势。另外，在所有年龄组包括老年和超高龄患者中缺血性卒中和大出血发生率均低，证实了艾多沙班在各年龄段患者中的安全性和有效性。

刘兴斌教授：ETNA-AF欧洲研究是ETNA-AF全球研究的一部分，该研究的2年研究以及1年亚组分析的结果如何？

黄恺教授：

两年随访结果显示，对于缺血性事件如全身栓塞事件的预防，以及减少颅内出血及其他出血事件等方面与ETNA-AF 欧洲1年随访以及大型Ⅲ期临床试验ENGAGE AF-TIMI 48研究结果一致，未观察到安全性方面的问题。根据说明书使用推荐剂量60mg的栓塞和出血事件率都比较低，可见其在真实世界中也是可以很好平衡疗效和安全性的。1年亚组分析结果显示：与无CAD/PAD患者相比，合并CAD/PAD的患者肾功能更差，栓塞、全因死亡、CV死亡及ICH的比例更高。但无论是否合并CAD/PAD，使用艾多沙班治疗，患者的缺血性和出血性事件发生率均较低。1年随访中合并瓣膜性疾病（VHD）的亚组分析显示，与无VHD的患者相比，栓塞和出血风险评分更高，肾功能更差。此外，合并VHD的患者栓塞及全因死亡和CV死亡事件率高于无VHD患者。但无论是否合并VHD，使用艾多沙班治疗，患者不良事件发生率均较低。对于中到重度的二尖瓣狭窄的患者如果使用华法林效果不理想，反复发生一些不良事件的话，也可以使用艾多沙班。

艾多沙班基于证据更加充分将在我国房颤领域发挥重要的作用

刘兴斌教授：艾多沙班乃至整个NOAC未来在我国房颤抗凝治疗中的地位如何？

彭道泉教授：

首先，NOAC优于华法林是肯定的，NOAC包括直接Ⅹa因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂。目前主要有四种NOAC，它们之间没有直接的头对头对比研究，主要是和华法林对比，不过相对而言，艾多沙班在亚洲或中国人的研究更多一些。艾多沙班对整体的临床获益相对最大，它在肾功能不全患者中的剂量调整已经有了非常详实的证据，而某些其它NOAC，面临这种肾功能不全的患者，只能经验性的去调整剂量。

黄恺教授：

在彭教授所说的基础上强调一点，大家不要在没有确切依据的情况下自行调整药物的剂量，这可能会带来一些意想不到的伤害，相对而言，艾多沙班的剂量选择依据更加充分。

期待未来更多房颤患者得到规范的综合管理

POST EHRA 2021 · 小结

刘兴斌教授：非常感谢两位专家带来的精彩讨论，对于房颤来说，很多患者没有症状，但是有危害，因此需要早期筛查，从而早期诊断及早期治疗，在此同时一定要给予规范的综合管理。艾多沙班在中国或亚洲人群中的证据比较充分，安全性非常好，可以积极的使用。希望以后能有更多的房颤患者得到规范的治疗，更多的房颤患者避免发生卒中以及严重出血。