双触发和伪反向触发？

在机械通气期间的不同步与预后不良和死亡率增加有关。双重触发（DT）是继无效触发之后的第二大常见不同步。DT及其导致的“呼吸叠加”可能会因潮气量（TV）增加、跨肺和跨血管压力高以及肺依赖区域压力分布不匹配而引起肺损伤。此外，它还可能因在维持充气期间的肌肉收缩和呼气期间的离心收缩而引起膈肌损伤。在反向触发（RT）（双重循环的两个原因之一）中，通气机的机械循环在患者中诱发吸气努力，这是由于反射机制，并且在辅助控制通气（ACV）模式下镇静患者的期间有报道。RT是DT和呼吸叠加的已知原因。在这些情况下，应增加镇静并诱导放松，以避免有害的通气。

另一个双重循环的原因是患者做出的强烈且持续的肌肉努力，无论是在流量上还是在时间上，都超过了通气机所做的努力，迫使进入第二个循环。在这些情况下，建议转换到压力控制或支持模式。

我们提出了2个因RT而出现的DT案例，质疑了我们刚刚描述的内容。我们的两位危重患者在开始撤机通气时发展出不同步。在视觉确认通气机显示屏后，我们监测了气道[Paw]；食管[Pes]；胃[Pgas]；和膀胱[Pves]压力以及流量，确认了与RT明显相关的DT和呼吸叠加的存在。第一个报告的案例是一名62岁的男性患者，因蛛网膜下腔出血并发脑凸出部位因血管痉挛而梗塞的症状入院。在机械通气的第4天，在恒定容量流量（CVF）的辅助控制模式下进行了监测。第二个病例是一名57岁的男性患者，他因X组织细胞增多症进行了双肺移植手术，正处于术后第一天。在这个病例中，我们采用了压力支持通气（PSV）进行监测。

监测以1045Hz/通道的频率进行了60分钟。我们分析了与呼吸努力和呼吸功相关的参数，以及机械通气周期开始与神经周期开始之间的不匹配程度（θ=不匹配时间/总通气周期时间×360°），以及这两种现象（DT和RT）同时发生的频率。

由于RT引起的DT被认为与“拖带”现象有关，其中机械吹气的刺激产生了引起膈肌收缩的神经反射。原则上，在患者呼吸驱动因素的存在下，它被这种反射机制抑制或拖动。

随后，DT被分类为3种不同的变体：由患者产生的初始冲动的DT（DTP），相当于原始的DT。还有，由通气机中设定的速率产生的初始冲动，随后是患者的神经肌肉冲动（DTV），我们认为可以称之为“假性双重循环”，其中跟随机械循环的神经肌肉冲动不是由于神经机械耦合或“拖带”。一个很好的例子是陈等人描述的“伪双重触发”。 以及由于通气机的自动触发引起的后者变体（DTA）。最后两种变体通常被称为由RT引起的DT（Blanch等人，和Aquino Esperanza等人）。

请注意，RT伴随着更高的跨肺容量和压力，如图1所示，这在肺和膈肌层面上都可能有害。在我们的案例中，患者呼吸驱动的高强度非常质疑这一现象的反射起源。

图1：在第一个案例中，辅助控制通气模式和连续流量下的流量、容积、气道压力（Paw）、膀胱压力（Pves）和食管压力（Pes）的登记记录。请注意前4个DTV型双重循环连续周期。在所有周期中，患者都有强烈的呼吸驱动力，这在食管压力变化（DPes）中很明显，尽管比通气机中设定的速率要低。在第5个周期中，可以明显看到患者触发的机械辅助吸气，没有发生DT或RT。图中显示了两个非常明确定义的呼吸驱动（一个是机器的，另一个是患者的）。两者的强度相似（患者的WOB为0.85J/L，PTP为222.53cm H2Os/L）。患者在所有周期中的吸气努力都相似（第5个周期辅助，以及前4个DTV），这暗示了患者强烈的呼吸驱动力（近似DPes在30cmH2O），与机器相比不太常见和规律，但无论如何，驱动力并不缺失，也不是一个由通气机“拖动”的驱动力。患者周期与通气机周期之间的角度不匹配（θ=68.41°±12.48°）测量值差异很大，这也与反射机制相悖。在最后报告的辅助周期中没有不匹配。在这个案例中，DT-RT的1:1比例出现在60%的登记记录中。在剩余的登记记录中，它是可变的，有1:2和1:3的比例。在这个案例中，DTV的增加TV从500毫升增加到几乎翻倍。同时，I/E比率下降到1:1，这可能是一个不希望出现的效果。这个登记记录描绘了在给予假定的保护性机械通气时需要密切监测的必要性。

到目前为止，RT（反向触发）在患者存在强烈的呼吸驱动力的情况下的存在，且与反射或拖带现象无关，尚未得到充分描述，除了DTV（双重触发通气）的名称根本不意味着“反射性”RT。在我们看来，这种现象可以被称为假性RT或“伪”-RT，它值得进一步研究。

迄今为止，这种通气机和患者之间的复杂相互作用只在ACV（辅助控制通气）模式下使用容量和压力控制的通气患者中报告过。我们首次讨论了在PSV（压力支持通气）下通气时，自发通气模式（以案例#2为代表）期间也存在这种相互作用（见图2）。

图2。在案例#2的压力支持通气期间，记录了Paw（气道压力）、Pes（食管压力）和Pves（膀胱压力）的流量和容积。在这个案例中，我们展示了定义为由于通气机的自动触发而导致的双重循环通气（DTA），这种自动触发先于患者的呼吸驱动力（在广义上的反向触发）。在这个案例中，患者的周期不是通过收缩吸气肌开始的，而是通过释放强烈的主动呼气开始的，这一点通过膀胱压力得到了确认。膈肌的收缩发生在主动呼气释放之后。认为这种包括强制呼气释放和患者吸气努力的呼吸驱动力是某种反射的产物，似乎不太可能。在这个案例中，机械循环和神经循环之间的相关性是可变的。与吸气努力相关的参数是：DPes：11.55±1.22cmH2O，请注意在双重触发中DPes更高；WOB（呼吸功），1.06±0.42J/L；PTP（峰值流量），183.95±27.59cmH2Os/min；在这个案例中，呼吸功与由循环叠加产生的容积相关，对应于双重循环。此外，双重循环的出现也是多变的。

由于这两种双重循环的病理生理学不同，我们采取了与之前描述的等效类型相反的方法。在第一个报告的案例中，建议使用压力支持通气，而不是放松。它逐渐降低了患者呼吸驱动力的强度，并改善了与通气机的同步性。

在第二个例子中，我们采取了相反的方法，通过增加外部支持，因为在我们患者中，主动呼气通常是维持自主通气的最后手段，尽管这种通气方式耗尽体力，但持续时间不长且效果不佳。

在我们看来，第一个案例展示了没有RT的DT，因为它是两个不同呼吸驱动力的简单不匹配，神经驱动力足够强大，能够增加潮气量。第二个案例在现有的医学文献中并未出现，应该被认为是一种可能性，可以通过腹部触诊怀疑。

这种不同步的管理应该是个体化的。在第一个案例中，建议进行短期的CPAP（持续气道正压）治疗，以观察患者自主呼吸驱动力的情况，然后再回到放松和增加镇静。我们应该提到，当可用时，高级监测在这里非常重要，用于识别患者和通气机之间复杂的相互作用，并据此采取行动以减少可能出现的有害影响。