脂肪移植隆胸后，非结核分枝杆菌感染

Hey guys，近年来，自体脂肪移植近年来被广泛用于美容隆胸。与该手术相关的并发症包括血肿、水肿、感染、脂肪坏死、囊肿形成、钙化等。自体脂肪移植到乳房后最令人不安的并发症之一是越来越多的感染报告。脂肪隆胸后的感染非常罕见，发生在大约1%的病例中，主要由皮肤细菌引起，例如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。分枝杆菌感染的病例报道很少。在过去的两年里，本研究的作者治疗了5例自体脂肪移植后发生非结核分枝杆菌感染的患者，这些患者由4位不同的整形外科医生进行治疗。为了提高整形外科医生对这些罕见但侵袭性感染的认识，作者讨论如何诊断和治疗非结核分枝杆菌感染。本文作者是来自重庆大坪医院整形美容科的医生们。

方法

本研究纳入了2017年12月至2019年6月期间收治的5名患者，他们在4个不同的诊所(2名患者来自同一家诊所/医生)接受了整形外科医生的AFG隆胸。获得所有患者的知情同意。对所有患者的病历进行了细致的研究，特别关注了就诊时间、内科和外科治疗、伤口培养和敏感性以及传染病会诊的作用。

结果

这5名患者的医学特征总结于表1。所有5名患者均为女性，平均年龄为36.6岁(范围 28-45岁)，手术时身体健康。这些病人都在私人手术机构接受了手术。所有的患者都接受了自体脂肪乳房注射，并被转介到作者医院时，分别为2例偶发分枝杆菌、2例龟分枝杆菌和1例脓肿分枝杆菌感染。这些病例发生在4名不同整形外科医生的实践中，跨越4个不同的手术机构(2名患者来自同一诊所/医生)。所有患者均出现乳房肿胀、乳房皮肤红斑和轻微发热。症状发作的中位时间是初次手术后20天。感染治疗后的平均随访时间为12个月，范围为3个月至2年。这一系列的典型案例见图1。

表1

代表性案例

一名39岁的女性患者在使用从其腹部抽脂获得的脂肪进行美容隆胸20天后，在检查中出现皮肤张力增加、红斑、乳房轮廓破坏、乳房不对称和疼痛(图1A，B)。两个乳房都水肿，右乳房显示明显的蜂窝组织炎。

图1

在就诊前10天，患者因轻微发热并伴有水肿、疼痛和双侧乳房发热而就诊。她接受口服头孢呋辛和甲硝唑治疗，但症状没有改善。超声波检查发现多发性双侧脓肿形成(图2)。基于她的临床进展和脓肿的超声证据，医生们进行了紧急切开引流，获得术中培养和即时革兰氏染色以确定推定的微生物。进行了两个切口的紧急手术，一个在乳房下皱襞，另一个在上侧乳房以引流脓肿。从每个乳房排出大约300毫升棕色脓性液体(图3)。

图2

图3

治疗方法包括清创术、刮除术、灌洗术和静脉注射抗生素。通过乳房下皱襞切口进行脓肿引流。放置抽吸引流管以允许冲洗和真空抽吸(图1C)。对坏死组织和引流的脓肿内容物进行细菌和真菌培养、革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌、革兰氏染色、抗酸杆菌染色、抗酸培养和分枝杆菌(图4)。

图4：显微照片显示皮下坏死性肉芽肿性炎症

两个乳房的组织培养显示抗酸染色结果为4+。聚合酶链反应证实了非结核分枝杆菌的存在。该患者被转介给传染病专家，该专家对患者进行了联合抗生素治疗，包括每12小时静脉注射克拉霉素500 mg，每天注射阿米卡星800 mg，每6小时注射亚胺培南500 mg。另外用生理盐水和新洁尔灭冲洗伤口，每天一次。进行进一步的外科清创术以去除任何残余感染区域。4周后，症状有所改善，并且没有新感染的明显迹象。出院后，患者继续口服药物(阿奇霉素每天500 mg，乙胺丁醇每天750 mg，利福平每天600mg)6个月，以避免复发。手术清创术后8个月，患者再次抱怨肿块复发，再次进行切开引流(图5、6)。在最后一次切开引流后的8个月随访期间，没有复发脓肿形成的迹象，尽管出现了疤痕区域，使乳房变形。

图5

图6

讨论

AFG后发生延迟结节形成有多种原因：囊肿形成、脂肪坏死或异常感染。前面提到的病症在有形肿块、红斑和肿胀方面有相似的表现，其结果各不相同。由非结核分枝杆菌引起的乳房感染通常引起慢性炎症，长期感染最终可能表现为空洞、瘘管、严重疤痕和不对称轮廓。

据报道，感染非结核分枝杆菌的软组织大多表现出轻微不适、红斑结节、红斑变化、肿胀和脓肿形成的症状。如果非结核分枝杆菌直到疾病晚期才被识别，可能会导致诊断和治疗的重大延误。及时识别和及时治疗对于避免感染引起额外的美容并发症至关重要。用于美容手术的自体脂肪移植后的分枝杆菌感染很少发生，容易被忽视，因为它们通常与多种细菌混合。当患者在自体脂肪移植后约2周出现未控制的蜂窝组织炎时，应怀疑非典型分枝杆菌感染的可能性。如果患者基本痊愈，然后在几周或几个月后出现延迟感染，外科医生应调查可能的非结核分枝杆菌(NTM)感染。如果培养结果为阴性，应考虑重复采集培养样本。化脓性肉芽肿性炎症是皮肤NTM感染的皮肤活检标本中最典型的特征。如果标本AFB染色呈阳性，聚合酶链反应检测是必要的。

结论

非结核分枝杆菌感染可能发生在AFG隆胸术后，这种罕见的感染并发症应该引起更多的关注。一旦出现非结核分枝杆菌感染，纠正并取得积极结果是具有挑战性的。早期培养和药敏信息对于指导特定的抗生素治疗和手术干预是重要的。通过适当的治疗，这种非结核分枝杆菌感染可以得到有效的控制。

参考文献

1. Tan LC, Li XY, Lu YG. Nontuberculous Mycobacteria Infection After Autologous Fat Grafting for Cosmetic Breast Augmentation. Ann Plast Surg. 2020 Oct;85(4)：358-362. doi：10.1097/SAP.0000000000002234. PMID：32032112.