透明质酸酶，消灭血肿的利器？
2022-11-27 肉毒毒素btxa 肉毒毒素btxa 发表于安徽省
透明质酸酶在医美除皱术后血肿病例中非常有用，通过诱导血凝块液化，允许其早期释放，并保持皮瓣存活。
——文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读
Hey guys，今天要来说的是如何避免美容项目术后的血肿。血肿是血液的局部聚集，这在整容手术后比较常见。如果进行早期干预以疏散它们，不美观的结果是可以避免的。小血肿通常会被自然吸收，但是在某些情况下，它们可能导致较差的美学效果。
血肿病程包括4个阶段：
第一阶段(早期形成)
伤口肿胀、发热、起伏不定，需要立即干预；
第二阶段-(凝胶状)
凝块的形成；
第三阶段-(组织)
血肿内有血块；
第四阶段(液化)
纤维蛋白溶解。可以考虑针吸或穿刺，然后手动挤压。
透明质酸酶降解透明质酸。它已被用于处理液体堆积，如注射药物和造影剂。最近，它已被用于纠正透明质酸填充物的副作用，很少有研究调查它对治疗血肿的效用。本文的目的是讨论如何治疗术后血肿，以缩短恢复时间，防止并发症。
材料和方法
01
案例1：Subcision皮下分离术
一名62岁的妇女接受了Subcision皮下分离术治疗木偶线。根据一种称为“真皮隧道”的亚分割技术变体，来回移动针以在真皮水平形成紧密平行的隧道。在术后第12天，她在治疗区域出现坚硬的局部肿块(图1)，用22G针穿刺并抽干血液。
图1
02
案例2：拉皮手术后血肿
一名65岁的妇女接受了面部拉皮手术，并发大血肿。她请求我们的评估和干预。术后第12天，耳前区有压痛，部分瘢痕裂开并坏死。虽然理论上液化阶段正在进行，引流很难进行。表明透明质酸酶有助于分解凝固血肿内的透明质酸。因此，将2ml透明质酸酶(用5 ml稀释剂复溶至最终浓度为400u/ml)注射到硬化区域，然后用指尖按摩。然后用22G针头刺穿皮肤，并手工挤出血液(图2)。
图2
03
案例3：血肿导致压迫和组织即将坏死
一名30岁的女性在嘴唇上注射了透明质酸。术后，注射医生注意到她的下唇右侧有一块即将坏死的区域，其特征是皮肤苍白，表明血管栓塞。通过几次穿刺立即注射透明质酸酶，观察到苍白区域的改善。然而，这一过程导致血管损伤和新的大血肿出现。血肿压力使血管塌陷，再次导致即将发生的皮肤坏死。为了溶解血肿和改善局部血流，用25G钝针注射2 ml透明质酸酶(400u/ml)。进行指尖按摩以帮助透明质酸酶打破凝块并增强液体吸收。
结果
1
案例1
在6周内，不再有结节，并且可以观察到皱纹和松弛的局部改善(图3)。
图3
2
案例2
治疗后，患者立即感到不舒服。伤口在接下来的几天开始愈合。两周后，再次刺破局部蓝色皮肤硬结的小区域。手术后，蓝色和硬结立即消失(图4)。
图4
3
案例3
注射透明质酸酶1小时后，她嘴唇上的紫色消失，24小时后，血肿几乎完全消失(图5)。
图5
讨论
Subcision皮下分离术是一种用于释放纤维附件的程序。适应症是矫正痤疮疤痕、脂肪团酒窝和皱纹，通过正常的生理愈合诱导结缔组织的形成。其副作用之一是残留硬结。大约5-10%的患者在术后2-4周内出现肥大反应，尤其是在眉间区。这是由于过度的伤口愈合反应或未被识别和治疗的血肿造成的，会发展成增生性疤痕。因此，识别和早期治疗血肿以防止结节形成非常重要。
一些医生主张患者不会被肿块所困扰，但是本文的作者不这么看。他们建议早期引流局部血肿，以防止或减少这些残余肿块的持续时间，防止后部纤维化，从而提高患者的满意度。
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血肿可能导致整容手术后皮瓣坏死，导致不美观的疤痕。即使是小尺寸的血肿，它们也可能危及皮瓣的存活，导致结、坏死、皮肤不规则、色素沉着过度和愈合时间延长。而排出血肿的理想时机是在液化阶段。 |
透明质酸酶已经被用于增强外渗流体的吸收好几年了，但是它也会降解沉积在整个固结的血肿和细胞外基质中的透明质酸。因此，透明质酸酶可以通过在细胞外基质中产生流出通道来帮助分解凝固的血肿并促进液体排出，即使当其处于坚硬或凝胶状时。
虽然这种用法属于适应症外应用，但医生们认为它有助于避免并发症。
在一项实验研究中，有研究者将血液注入一只狗的腹壁，以模拟双侧血肿。一侧用透明质酸酶注射治疗，另一侧作为对照。注射后一小时，与对照组相比，治疗侧显示出70%的体积缩小。在动物中的有利结果允许使用透明质酸酶来治疗在血管造影过程中动脉导管插入后患有中到大血肿的患者。早在注射后5-10分钟就观察到了积极的效果，而大多数患者在一小时后表现出血肿的减少和软化。Nelson等人建议使用透明质酸酶作为工具，以允许面部和颈部血肿的早期再吸收。
透明质酸酶在医美除皱术后血肿病例中非常有用，通过诱导血凝块液化，允许其早期释放，并保持皮瓣存活。它对溶解填充物注射后出现的唇部血肿也非常有效。据我们所知，使用透明质酸酶使唇血肿的再吸收变得更容易以前没有被描述过。透明质酸酶可以帮助治疗早期凝胶化和固结阶段的血肿，从而减少并发症的风险以及患者的恢复期，虽然透明质酸酶的使用在其他专业杂志中有报道，但皮肤科医生和整形外科医生对此仍知之甚少，他们将受益于这一新的适应症。
参考文献
1. Almeida ART, Monteiro RSTD. Hematoma in aesthetic surgery：tips to avoid unaesthetic results Hyaluronidase and hematoma drainage. Surg Cosmet Dermatol. 2021;13：e20210004.
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