低了就补？处理低钠血症没你想的那么简单！
2018-12-04 殷立新 王绵 张力辉 内分泌科常见病用药处方分析
68岁女性，半年前恶心、呕吐、食欲缺乏，查电解质示低钠血症，静脉补钠治疗后效果不能持续，病情反反复复。1个月前患者再次出现上述症状并伴乏力，静脉补充氯化钠效果不好，症状无好转，血钠一直处于120mmol／L左右。患者所患何病？
68岁女性，半年前恶心、呕吐、食欲缺乏，查电解质示低钠血症，静脉补钠治疗后效果不能持续，病情反反复复。1个月前患者再次出现上述症状并伴乏力，静脉补充氯化钠效果不好，症状无好转，血钠一直处于120mmol／L左右。患者所患何病？
病史摘要：患者，女性，68岁。半年前恶心、呕吐、食欲缺乏，查电解质示低钠血症，胃镜：慢性浅表性胃炎，腹部超声：肝胆胰双肾未见异常。肝、肾功能正常。静脉补钠治疗后症状一度好转，但治疗效果不能持续，患者的病情反反复复，每次病情反复即静脉补充氯化钠治疗。1个月前患者再次出现上述症状并伴乏力，静脉补充氯化钠效果不好，患者症状无好转，血钠一直处于120mmol／L左右。脑梗死病史2年，近半年来出现反应迟钝，语言欠流利，1个月前头CT示“多发脑梗死”。
查体：T36.6℃，BP130／68mmHg。神志欠清晰，反应迟钝，查体欠合作。头颅无畸形，耳鼻检查无异常。甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率96次／分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，剑下无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及。肌力大致正常，双下肢无水肿。双膝腱反射、跟腱反射减弱，右侧巴氏征阳性。Na110mmol／L，K 3.0mmol／L。尿钠395.0mmol／24h，尿渗透压560mOsm／（kg?H2O），血渗透压为216.3mOsm／（kg?H2O）（公式计算）。心电图：窦性心律，大致正常心电图。
垂体激素及相关靶腺功能检测，结果回报：LH6.05mU／ml，E2131pg／ml，PRL20ng／ml，GH0.5ng／ml，ACTH（8：00）18.8pg／ml、（16：00）10.24pg／ml、（0：00）7.15pg／ml，血皮质醇（8：00）680nmol／L，（16：00）556nmol／L，（0：00）304nmol／L，TSH1.02mU／L，FT34.60pmol／L，FT418.5pmol／L，均在正常范围。腹部超声未见异常，消化道造影未见占位性病变，肿瘤芯片检测正常。肺CT：主动脉硬化，未见占位病变。头MRI示：丘脑、基底节区多发梗死及软化灶；脑白质稀疏。
诊断：1.抗利尿激素分泌不适当综合征：①低钠血症；②低钾血症。
2.多发脑梗死。
处方：1.限制每日液体入量小于1000ml。
2.3%氯化钠注射液100ml×1瓶
用法：一次100ml，一日2次，静脉滴注。24小时后复查血清电解质，根据结果调整高渗盐水的补充量。
3.每日静脉补充氯化钾4～6g。
4.阿司匹林肠溶片25mg×60片
用法：一次75mg，一日1次，口服。
5.丁苯酞软胶囊200mg×24粒
用法：一次200mg，一日3次，口服。
分析与结果：低钠血症的临床表现取决于血钠下降的程度和速度，血钠水平降低越快，血钠浓度越低，症状就越重，主要表现为神经系统的症状，血钠水平大于120mmol／L时，患者可无临床症状；血钠低于120mmol／L时，出现食欲减退、恶心、呕吐、乏力、个性改变、反应迟钝、嗜睡甚至神志模糊；血钠低于110mmol／L时，出现肌力减退、腱反射减弱或消失、惊厥、昏迷，如不及时处理，可导致死亡。
低钠血症分为低容量性低钠血症、高容量性低钠血症和正常容量性低钠血症。抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）是引起低钠血症的原因之一，SIADH引起的低钠血症最常见的为正常容量性低钠血症。如果患者出现低钠血症、低血浆渗透压；尿渗透压超过血渗透压；肾脏排钠增加；无水肿、腹水，无细胞外液容量减少；肾功能、肾上腺功能和甲状腺功能正常，可以诊断为SIADH。
引起低钠血症的原因很多，所以在积极补充氯化钠纠正低钠血症的同时，应该积极寻找引起低钠血症的原因。患者入院后，因血钠、血钾及血镁低，给予补钠（但血钠升高的速度＜10mmol／d）、补钾治疗，同时进行了相关检查，最终诊断为SIADH，积极进行了对症治疗——限制水的摄入，补充高渗盐水。患者的血钠水平逐渐升高至正常水平。但在治疗过程中，注意将血钠的上升速度控制在10mmol／24h［或0.5mmol／（L?h）］。
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