ASCO更新Ⅳ期NSCLC一线维持治疗指南

　　美国临床肿瘤学会（ASCO）会在预订的指南更新日期之前，根据新发布的临床研究结果，随时更新已有指南中的单个或部分推荐内容。2011年9月6日，ASCO着重修订更新了Ⅳ期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗指南（ASCO 2009版）中一线维持治疗部分的内容。更新结果同日在线发表于《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）。 

　　指南修订要点解析

　　上海交通大学附属胸科医院 韩宝惠

　　2011年 9月6日，ASCO公布了对Ⅳ期NSCLC治疗指南进行的更新。全文同日发表于J Clin Oncol。该修订的基础是基于2009之后新获得的循证医学证据。新的指南在2009版指南基础上，主要有以下特点。

　　治疗原则延续既往指南

　　更新没有改变Ⅳ期一线化疗的基本原则。这些原则包括：① 美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态（PS）评分0~1、部分为2的Ⅳ期 NSCLC患者建议化疗。② PS 0~1的患者，建议应用第三代两联细胞毒药物作为一线治疗。③ 铂类联合化疗优于非铂类联合化疗，因为铂类联合方案在反应率、至少在总生存期方面优于非铂类联合；非铂类联合化疗对于铂类治疗受限的患者是合理的。④ PS 2的患者建议使用单剂治疗,是否两药联合化疗应根据患者的个体情况而定。⑤ 不支持仅仅依靠年龄选择一线治疗药物或联合药物。⑥ 选择顺铂或卡铂是可以接受的；可以联合铂类使用的药物包括第三代细胞毒药物，多西他赛、吉西他滨、伊立替康、紫杉醇、培美曲塞和长春瑞滨。证据显示，顺铂联合第三代细胞毒药物在提高反应率方面优于卡铂，并有可能改善生存；卡铂与顺铂相比胃肠道、肾毒性和神经毒性较小，但更易引起血小板减少。⑦ Ⅳ期NSCLC患者一线治疗在疾病进展或4个周期化疗后疾病稳定或毒副反应不能耐受时停止治疗；两药联合治疗不超过6个周期。

　　个体化治疗受到重视

　　2011年ASCO修订指南将晚期NSCLC分为选择人群 [表皮生长因子受体(EGFR)突变人群或腺癌]与未选择人群（EGFR野生型/状态未明或NSCLC非腺癌/细胞类型未明）两大类进行个体化的治疗，这对于临床个体化治疗可以说是实质性的进步。对于EGFR突变的选择人群推荐可以选择 EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如吉非替尼一线治疗。而对于非选择人群（EGFR 野生型）不应当选择厄罗替尼或吉非替尼一线治疗，也不推荐靶向与细胞毒药物联合作为一线治疗。对于EGFR突变状况未知或阴性的患者细胞毒药物化疗仍是首选的治疗。

　　增加一线维持治疗是更新重点

　　修订另外一个与2009版较大的改变是增加了维持治疗（表1 A6），对于Ⅳ期NSCLC一线治疗4个周期后有稳定以上疗效，PS评分能耐受进一步治疗的患者，推荐使用维持治疗。指南将维持治疗分为同药维持治疗与换药维持，同时建议根据细胞学类型，如腺癌选择培美曲塞作为维持治疗的药物，其他细胞类型建议选择多西他赛作为维持治疗的药物。而对于选择人群（EGFR敏感突变）EGFR-TKI也是较好的选择。贝伐珠单抗与西妥昔单抗由于国内尚未批准肺癌的适应症证，故目前暂不具参考价值。对于二线及三线治疗维持原有原则未作修订。