问诊分析：发现三年了的肺结节有的说要尽快手术、有的说再随访观察，到底听谁？

前言：检查发现肺结节，多数结友最初的反应是“怎么可能？我啥感觉也没有！”，接下来是想到大医院复查确认，若仍在，则考虑“到底是良性的，还是恶性的？还有救吗？要开刀吗？”；医生看了有说要开刀，有说可随访，或者说良性恶性都可能，要切了化验才确诊。那么就在纠结“到底要不要开刀？”，手术怕良性白挨一刀，恶性又怕延误治疗，导致转移或治不好了！若医生认为即使恶性，也风险还低，仍可再观察，再加上自己大量搜索肺结节的科普与视频，有些了解以后，则担心“到底有没有增大，有没有比之前长1毫米，CT值是多少，有毛刺了吗？有胸膜牵拉了吗？有血管进入了吗？今天分享的这个病例发现肺结节已经3年了，来看看我们的意见是如何考虑性质，又如何考虑是否应该干预处理的。

病史信息：

基本信息：

女性， 46岁 。

主诉：

发现肺结节3年。

现病史：

患者发现肺结节3年，近期复查胸部CT示左肺上叶（薄56）见磨玻璃密度小结节，大小约0.7*0.5cm，边界尚清，内见小血管穿行；双肺可见微、小结节（左薄134、右薄53、102、121)，较大者位于右肺上叶（薄53），大小约0.6*0.5cm，呈磨玻璃密度。患者近期感冒后半夜咳嗽，后背疼，静滴7天舒普深，同时口服拜复乐半个月后就好了。同时配合针灸、中药，中医治疗大约20天。前几天又有些咳嗽，口服拜复乐后缓解。(医生说判断一下是不是炎性的，另外我双肺也有轻度炎症，因此用的药)。

曾就诊医院：

某医科大学附属第一医院

希望获得的帮助：

当地医生有的说马上手术，有的说可以随诊观察，想让叶医生看看到底我应该怎么办是对的?

影像展示与分析：

先看2021年5月的影像：

病灶1：右上叶胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，灶内略不均，邻近胸膜无牵拉凹陷。考虑肺泡上皮增生可能性大，不能除外不典型增生。

病灶2：左上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，有微小血管进入，没有实性成分，较病灶1密度略高，考虑原位癌可能性较大。

病灶3：右下叶微小结节，边缘不如前两者光滑，似有小毛刺样征，整体密度稍显主，但应该没到纵隔窗可见的实性成分，不典型或原位癌可能性大点，但太小了，不确切，需随访对比后再看情况。

病灶4：左下叶胸膜下结节，混合密度，似有小血管，密度整体显得有点高，不太确定性质。原位癌，微浸润性腺癌或良性的慢性炎或纤维增生性质都有可能的，需要随访对比。

再看2024年3月的影像：

病灶1没有吸收，也没有进展，因扫描条件大概略有差异，反而显得密度稍淡了点似的。

病灶2没有进展，当然也无好转，轮廓与边界仍清。

病灶3密度好像更高了，边缘又不如前两者清楚，单看今年的似乎更倾向良性点。但判断性质要对比着看。

病灶4在今年看密度没有3年前高，但边缘显得毛糙，也有微小血管进入，反而考虑恶性范畴的可能性大了些。但实性成分不明显，个头也还太小，仍应可以再随访。

我的回复：

两肺多发结节，其中右上桔色圈起来的病灶是纯磨玻璃密度，虽靠纵隔侧似见密度略高的灶内成分，但总体仍说不上实性，而且3年来无明显变化进展，当然轮廓与瘤肺边界是清楚的，广义上讲仍是肿瘤范畴的，大概以肺泡上皮增生或不典型增生可能性较大；左上粉红色圈起来的病灶整体密度较桔色的高，而且轮廓与边界清楚，是非常典型的恶性影像表现，但这种密度略高，个头较小，随访进展不明显的磨玻璃结节容易是原位癌，目前风险仍低，能随访；右下蓝色圈起来的这处如果只看2021年的或只看2024年的，都似乎像良性些，因为密度过高，但对比看一是没有钙化，二是持续存在，并似乎膨胀感有所增加。说不上显著进展，但肯定没有好转，再加上左上与右上考虑肿瘤范畴的结节在，从致病因素的一致性上来说，此灶也要考虑恶性的可能性大，而且由于密度相对较高，我觉得以浸润性腺癌腺泡或乳头型可能性大些，当然由于个头仍小，是微小结节，能关注复查的情况下，也不至于会失控，仍应该可以随访的；左下红色圈起来的相对密度较粉色的高，比蓝色的低，但它对比两次的，2024年的较3年前略有增大，表面显示出不平整，也见到有微小血管进入，此灶我认为微浸润性腺癌可能性较大。总体来看，由于是多发结节，且基本上都该考虑肿瘤范畴，分布又散，在病因无法去除的情况下，年纪不到50岁，以后再检出新的结节机会是大的。个人想法鉴于暂时风险仍不算高，倾向仍半年复查随访，若当主病灶进展较明显，不处理可能会影响预后时，再来考虑干预处理，届时再决定如何以及切除哪几处病灶。意见供参考！

感悟：

现在的多发结节均考虑恶性范畴的太多了，如何选择手机时机以及如何设计手术或干预的方案比手术技术本身的精巧或是否机器人等高大上技术的使用要重要得多。试想，一个局部完整切除即是治愈，也不可能复发转移的早期肺癌，又是肺癌多少项检测、又是术前3D规划、又是肺段切除或联合亚段切除，又是建议机器人辅助，术后又是基因检测等一系列有必要吗？单孔局部楔形切除几分钟的事，弄得那么复杂与高大上。实际上何时干预以及如何更多保留肺功能是其中最重要的方面。在磨玻璃结节中，是癌并不一定马上要开刀，多发也不是定要一网打尽，手术越简单才对机体的干扰越少。把简单的事情复杂化，有时候可能是套路！