Hypertension:排尿后血压升高为哪般?阜外医院娄莹等发布疑难病例报告
2020-03-25 佚名 中国循环杂志
近期,阜外医院高血压病房娄莹和张慧敏等在Hypertension报告并讨论了两则奇怪的病例,两例患者均发生排尿后阵发血压升高。
近期,阜外医院高血压病房娄莹和张慧敏等在Hypertension报告并讨论了两则奇怪的病例,两例患者均发生排尿后阵发血压升高。
临床资料
病例1
患者,女性,40岁,因“阵发性血压升高2年,加重2月”入院。
患者2年前起常于晨起排尿后出现头晕、心悸,严重时伴剧烈头痛、恶心、面色苍白,出冷汗,持续约10余分钟自行好转,未监测血压。
2个月前上述症状明显加重,发作时自测血压最高200/120 mmHg,症状消失后自测血压可恢复至120/80 mmHg。既往史、个人史无特殊,父亲患高血压。
入院后患者仍反复发作排尿后血压升高,症状发作时抽取血儿茶酚胺(质谱法检测)四次,其中两次去甲肾上腺素和肾上腺素高于正常值(表1),两次测24 h尿甲氧基去甲肾上腺素均升高:分别为1550 μg/24 h、1567 μg/24 h(正常值:1~1464 μg/24 h);尿甲氧基肾上腺素正常:分别为97 μg/24 h和111 μg/24 h (正常值:0~394 μg/24 h)。
表1 病例1患者四次血儿茶酚胺检测结果
腹部+盆腔超声未见明显异常;盆腔增强CT示,膀胱后壁可见类圆形结节,大小约8.2 mm×10.5 mm,边界清晰,增强后强化明显,见图1。
注:红色箭头所指为类圆形结节
图1 病例1盆腔CT
初步诊断膀胱副神经节瘤,进一步行生长抑素受体显像及131I-MIBG检查进行确证,结果均为阴性,临床诊断:膀胱副神经节瘤。
给予口服酚苄明10 mg bid 1个月后,行膀胱肿物切除术。术后病理:符合副神经节瘤(肾上腺外嗜铬细胞瘤),见图2。
术后随访至今患者未再发作阵发高血压。
注:肿瘤细胞呈梭形,细胞中度异型,免疫组化CgA(+),Syn(+),CD56(+),S-100(+),Ki-67(<5%+),符合副神经节瘤(肾上腺外嗜铬细胞瘤)
图2 病例1病理结果
病例2
患者,男性,50岁,因“阵发心悸10年,发现阵发性血压升高3月”入院。
患者自10年前起无诱因出现一过性黑曚伴全身乏力、心悸,持续约数分钟后好转,未重视。
3个月前心悸发作较前频繁,均于小便后1~2分钟出现,发作时自测血压200~250 /100~120 mmHg,平素上述症状不发作时自测血压120/80 mmHg左右,伴多汗。
血压升高时于曾外院检查血、尿儿茶酚胺均正常,卧立位醛固酮肾素结果正常,肾动脉超声及肾上腺CT未见异常。既往史、个人史无特殊,父亲患高血压。
入院后检查:患者晨起排尿后出现阵发血压升高伴心悸出汗,症状发作时四次检测血儿茶酚胺水平,肾上腺素及去甲肾上腺素水平均明显升高于正常上限2倍(表2),尿MNs(质谱法):尿变去甲肾上腺素8447.00 μg/24 h,尿变肾上腺素454.00 μg/24 h。
表2 病例2患者四次血儿茶酚胺检测结果
腹部超声示:腹腔内膀胱前方探及一大小约35 mm×20 mm等回声肿块,边界清,外形尚规整,周边可见血流信号环绕。
盆腔增强CT示:膀胱前壁外可见一占位病变,大小约35 mm×27 mm,形态欠规则,与膀胱壁分界欠清晰,增强扫描动脉期可见强化,周围可见多发细小动脉,见图3。
图3 病例2盆腔CT
131I-MIBG检查呈阳性:膀胱前方软组织MIBG摄取增高,副神经节瘤可能性大。生长抑素受体显像阴性。
给予口服酚苄明10 mg bid后加至15 mg bid服用1个月后,行膀胱肿物切除术,病理诊断符合副神经节瘤(肾上腺外嗜铬细胞瘤),见图4。术后随访至今患者未再发作阵发高血压。
注:肿瘤细胞呈巢片状,其间可见丰富血管及纤维间隔,细胞圆形或卵圆形,嗜碱性,细胞核粗颗粒状;免疫组化结果:CgA(+),Syn(+),CD56(+),S-100(+),Ki-67(<5%+)符合副神经节瘤(肾上腺外嗜铬细胞瘤)
图4 病例2病理大体及镜下结果
讨论
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤高血压人群发病率只有约0.6%,膀胱副神经节瘤更是罕见,这类患者大多数表现为与排尿相关的阵发性血压升高、伴头痛、心悸、出汗等临床表现,而症状缓解后血压可完全正常。
故对于有阵发性血压升高,尤其是排尿后出现相关症状的患者,需考虑膀胱副神经节瘤的可能,诊断需结合血尿儿茶酚胺及代谢产物(MNs)检测、超声、CT检查,必要时结合功能定位检查,实现早期识别、早期诊断、早期治疗,从而降低嗜铬细胞瘤导致的心血管并发症的风险。
娄莹等曾在2018年9月在北京举办的第27届国际高血压学会科学会议上报告过这两则病例,并与与会的多位国际高血压领域的专家进行了深入探讨。
其中主要集中在以下三个方面:
1.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的定性诊断
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(PPGL)是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的肿瘤,肿瘤位于肾上腺称为嗜铬细胞瘤,位于肾上腺外则称为副神经节瘤。
PPGL合成和分泌大量儿茶酚胺(CA),如去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及多巴胺(DA),引起患者血压升高等一系列临床症候群,并造成心、脑、肾等严重并发症。
CA及代谢产物的测定是 PPGL定性诊断的主要方法,包括测定血和尿NE、E、DA及其中间代谢产物甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN) 和终末代谢产物香草扁桃酸(VMA)浓度。
MN及NMN(合称 MNs) 是E和NE的中间代谢产物,它们仅在肾上腺髓质和PPGL瘤体内代谢生成并且以高浓度水平持续存在,故是PPGL的特异性标记物。
而肿瘤分泌释放NE和E可为阵发性并且可被多种酶水解为其代谢产物,当NE和E的测定水平为正常时,而其MNs水平可升高,故检测MNs能明显提高PPGL的诊断敏感性及降低假阴性率。
这样就可以解释病例1阵发高血压发作时有“头痛、心悸、出汗”等典型的三联征,但检测4次血儿茶酚胺水平,只有2次NE和E水平略升高,而2次测尿NMN水平明显升高,同时考虑也与该患者肿瘤体积较小,分泌儿茶酚胺量相对少有关。
病例2肿瘤大小超过3 cm,分泌的儿茶酚胺量较多,故多次测血尿CA及代谢产物均明显升高。
2.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤定位诊断
病例1膀胱超声未发现肿瘤,而CT提示肿瘤位于膀胱后壁;病例2膀胱超声及CT均提示膀胱前壁直径大于3 cm的肿瘤。
膀胱部位的副神经节瘤是相对罕见的肿瘤,如肿瘤位于膀胱后壁或肿瘤瘤体较小,则盆腔超声可能漏诊,而增强CT对胸、腹和盆腔组织有很好的空间分辨率,诊断敏感性高,可作为PPGL肿瘤定位的为首选影像学检查手段。
3.功能定位检查在PPGL诊断中的敏感性和特异性
生长抑素受体显像、间碘苄胍(MIBG)、18-F-FDG-PET-CT等功能定位检查对于判断PPGL肿瘤是否有转移并指导下一步治疗有一定临床价值,但上述检查方法对于不同部位肿瘤的敏感性和特异性不同。
病例1和2患者生长抑素受体显像均为阴性,考虑与生长抑素受体显像仅对头颈部肿瘤敏感性高有关,而病例1 MIBG显像也呈阴性,考虑与该患者肿瘤病灶较小(直径<2 cm),MIBG摄取量少有关。
原始出处:Lou Y, Fan L, Hou X, et al. Paroxysmal Hypertension Associated With Urination. Hypertension,30 Sep 2019.
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