慢性胰腺炎最后的遗产

慢性胰腺炎所致的疼痛严重影响患者生活质量

胰腺炎发病的两种途径分别与胰腺的腺泡细胞或导管细胞有关，最终导致胰腺疤痕形成及纤维化。胰腺外伤或代谢性损伤诸如大量饮酒或高甘油三酯血症可引起胰腺炎。遗传因素在胰腺炎发病中也起作用。胰蛋白酶原基因（protease serine 1,PRSS1）的突变使消化酶在胰腺内过早活化。囊性纤维化跨膜调节基因(CFTR, cystic fibrosis transmembrane)的突变使导管细胞的碳酸氢盐分泌异常, 不同程度的囊性纤维化使胰腺彻底丧失其功能。胰腺炎可导致顽固性疼痛，患者长期依赖鸦片类止痛药，以至于生活质量下降。Gardner等研究发现慢性胰腺炎患者在精神及躯体方面生活质量的下降较其他慢性病患者有过之而无不及。另一项对美国20家三级医疗中心540名慢性胰腺炎患者的前瞻性队列研究发现持续性疼痛的患者，不管疼痛的程度如何，在致残率、住院治疗和止痛药的使用上均较间歇性疼痛患者明显升高。持续性疼痛患者的生活质量较间歇性疼痛患者更低，失去工作或因病休学的时间更长。

全胰腺切除后自体胰岛移植

对于顽固性疼痛发作的胰腺炎患者，全胰腺切除的目的就是减少疼痛，提高生活质量，同时可防止胰腺癌的发生。而手术后如何保留残存胰岛细胞，并使其继续在体内发挥功能则成为最需要考虑的问题。全胰腺切除后自体胰岛移植（TP-IAT，Total pancreatectomy with intraportal islet autotransplantation，）是一个需要10-12小时的复杂手术。胰腺切除后将胰岛细胞收集起来注入门静脉，移植后的胰岛细胞将在肝内定植，数周甚至数月后才开始产生胰岛素。所有病人需要外源性胰岛素治疗直到移植的胰岛细胞开始工作。

Bellin等在对409名TP-IAT手术患者的一项长达30年的单中心研究中发现，术后患者1年存活率为98%，5年存活率为98%。因并发症需再次手术者占15.9%，出血（9.5%）是最常见的并发症。IAT术后胰岛发挥功能者为90%（评价标准为混合餐后C肽水平大于0.6ng/ml）。在移植后3年内，30%的患者不依赖胰岛素（成人为25%，儿童为55%），33%拥有部分胰岛功能。平均糖化血红蛋白分别为小于7.0%和8.2%。所有的患者在接受手术前均存在疼痛，几乎所有人需要每天服药以控制疼痛。而在手术后85%的患者疼痛改善。2年后59%的病人已停止服药。所有的儿童患者术前都接受麻醉药品治疗，术后有94%疼痛改善，67%已无疼痛感觉。自体移植的胰岛一般在5年内会耗尽，一些患者可以更长，这个记录由一名妇女保持是13年，她死于其他不相干的疾病。一份尚未发表的数据显示23名患者在TP-IAT后6年，平均空腹血糖为103 mg/dl，平均糖化血红蛋白为6.3%。87%的患者存在低血糖，最低血糖是40mg/dl，低血糖事件与饮食及运动有关。

影响移植后胰岛细胞功能的因素

胰岛产量（Islet yield）是移植手术成功与否的重要指标。一项对105名接受TP-IAT术的成年人的研究显示, 术前胰腺组织的纤维化程度、腺泡萎缩、炎症和胰岛细胞增生均与胰岛产量呈负相关。病理改变越严重，胰岛产量就越低，TP-IAT后不依赖胰岛素治疗的机会就越小。所以对药物治疗效果不佳的顽固性疼痛性慢性胰腺炎患者不应推迟TP-IAT治疗的时机。且尽量避免TP-IAT术前进行其他手术操作，如导管疏通和局部切除。因为当胰腺组织残留时病人仍会反复感到疼痛，且任何术前操作都会降低可供移植的胰岛质量。

TP-IAT的应用前景与展望

1型糖尿病的异体胰岛移植也经过门静脉注入,很多患者可以脱离外源性胰岛素注射。但是因为诱发自身免疫、异体免疫以及免疫抑制剂的毒性, 一年后往往丧失大部分胰岛细胞功能。 TP-IAT具有无可比拟的优点, 正因如此, 自1977年在美国明尼苏达大学首次成功尝试以来, 全球已有近400例患者接受了TP-IAT治疗, 三分之二以上不需要胰岛素注射或仅需少量胰岛素就可达到理想的血糖控制,值得深入研究和推广。