JNNP：VEXAS综合征与急性CIDP的关系（一则病例报道）

2021年1月，一名74岁的男子因四天肢体的麻木而出现严重肌肉无力。他的病史包括2016年的肺栓塞和2019年诊断的骨髓增生异常综合征（MDS）伴多系发育不良，根据修订的国际预后评分系统分类，其风险评分较低。最初的神经学检查显示对称的近端和远端四肢轻瘫，伴有四肢远端感觉减退和弥漫性无反射。运动测试显示三角肌和肱二头肌缺损为MRC 3/5级，第一背侧骨间缺损为2/5级。在下肢，腰大肌和股四头肌肌肉测试评分为3/5级。

神经传导研究（NCS）显示双侧尺神经、正中神经、胫神经和腓总神经的远端运动潜伏期延长，复合运动动作电位（CMAP）持续时间延长。前臂两侧尺神经均存在传导阻滞。所有四肢的F波潜伏期延长，运动传导速度降低。针头肌电图显示，在一些肌肉纤维电位有利于急性弥漫性和持续性肌肉失神经支配。脑脊液（CSF）显示白细胞计数较低，蛋白质水平较高。实验室检查显示双细胞减少症：血红蛋白为8 g/dL（13-16 g/dL），伴有大细胞增生，血小板为56 g/L（150-400 g/L）。C反应蛋白在34 mg/L时升高（正常值<5 mg/L）。病毒学和免疫学筛查均为阴性。骨髓检查排除了MDS的急性转化。

患者的临床症状、神经生理学检查和脑脊液检查符合格林-巴利综合征（GBS）。他接受0.4 g/kg/d的IVIg治疗5天，并在6周内完全缓解神经症状。三个月后，由于症状复发，他再次入院。他很快就卧床不起，整体神经病变限制量表（ONLS）评分为9分（上肢=3+下肢=6）。临床检查显示四肢严重瘫痪和感觉症状。此外，还观察到双侧保留叶的耳廓软骨炎。他还有声音嘶哑、鼻塞、轻度关节疼痛和体重减轻7公斤。患者进行了一次新的NCS，但仍有利于脱髓鞘性多神经根神经病，与第一次评估相比，CMAP振幅降低（图1B）。脑脊液分析再次显示蛋白质水平略有升高（0.65 g/L）。

右侧腓浅神经的神经活检显示脱髓鞘过程，髓鞘薄，雪旺细胞向心增生，轴突丢失（图1C）。根据最新的EAN-PNS标准（欧洲神经病学学会-周围神经学会）诊断急性发作的慢性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病（CIDP）。然后，他接受了5天的IVIg治疗，并引入了1 mg/kg的高剂量类固醇。六周后，部分临床症状得到改善，ONLS评分为4（1+3）。4个月后，临床反应得以维持，患者能够在没有任何帮助的情况下行走（ONLS=2，1+1）。一名患有MDS的70岁男子发生双侧软骨炎，引起了对空泡、E1酶、X连锁、自身炎症、怀疑体细胞突变（VEXAS）综合征。重新检查骨髓，在早幼粒细胞中观察到细胞质空泡（图1D）。Sanger测序显示泛素激活酶1（UBA1）体细胞突变（c.121A>c，等位基因电荷为50%），证实VEXAS综合征具有Beck等人所描述的确切原始突变。

（A） 保留耳垂的双侧耳软骨炎。（B） 有利于脱髓鞘过程（对苯二胺染色）的腓浅神经活检横切面的显微镜观察：大轴突缺失，髓鞘太薄（箭头），有时有向心增生的雪旺细胞（C） 显微骨髓涂片显示VEXAS突变患者的早幼粒细胞中的细胞质空泡（箭头）。（D） 临床复发期间的运动神经传导研究。以粗体显示有利于CIDP的异常值，如远端运动潜伏期延长、复合运动动作电位持续时间延长、传导阻滞、F波潜伏期延长和运动传导速度降低。 

 VEXAS综合征是一种新描述的成人晚发性炎症综合征，其特征是UBA1中影响蛋氨酸-41的体细胞突变。 该突变导致髓样细胞的细胞泛素化活性降低和系统性炎症。其发病率仍有待确定，但已有数百例报告，距离最初描述不到一年。 VEXAS综合征的完整表型尚未全面描述。在最初的队列1中报告的临床表现包括发热（92%）、软骨炎（64%）、皮肤病，如中性粒细胞性皮肤病和皮肤血管炎（88%）、肺浸润（72%）和血栓形成（44%）。大多数患者有血液学异常：大细胞增多症、贫血、血小板减少症和MDS。早幼粒细胞中存在液泡是一个关键的生物学特征，应该引起对该疾病的怀疑。目前的患者表现为急性CIDP，具有神经外表现，导致诊断为VEXAS综合征。然而，这两种疾病的同时发病、已知的VEXAS临床多态性以及这两种疾病的罕见性都强烈支持非随机关联。据我们所知，这将是该协会的第一个案例。关于我们的患者，值得注意的是，鉴于症状出现后仅10天就出现明显的脱髓鞘异常，最初的NCS提示急性发作的CIDP而不是GBS。

关于VEXAS综合征患者神经系统受累的报道在文献中仍然很少。虽然在第一个队列中没有病例报告，1最近的荷兰病例系列共有12名患者，描述了VEXAS的新特征，其中包括两名周围神经受累的患者5：一名78岁男性患有轴索性多发性神经病，一名76岁男性患有前臂麻木。日本14名患者的病例系列4也描述了一例脑膜炎。这些观察结果已经表明，VEXAS患者的神经系统表现具有显著的普遍性。VEXAS综合征的识别至关重要，因为其预后严重，据报道总死亡率为40%。1抗炎治疗可能导致病情缓解，但该疾病往往变得难以治愈。确定VEXAS综合征最佳抗炎治疗的数据仍然有限。

总之，本病例说明急性起病CIDP是VEXAS综合征的潜在表现。然而，需要进一步的研究来更好地了解VEXAS综合征患者的确切临床表型和可能的神经关联。对于伴有非典型神经外症状的CIDP患者，尤其是40岁以上有血液学和全身炎症表现的男性，应讨论VEXAS突变的研究。