最强讲解|慢性淋巴细胞白血病诊断与鉴别诊断

慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）

慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤是主要发生在中老年人群的一种具有特定免疫表型特征的成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。

诊断要点：

①淋巴结和（或）脾、肝肿大；

②无血细胞减少；

③外周血单克隆B淋巴细胞<5×109/L。

CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。Lugano Ⅰ期SLL可局部放疗，其他SLL的治疗指征和治疗选择同CLL，以下均称为CLL。

CLL达到以下3项标准可以诊断：

②外周血单克隆B淋巴细胞计数≥5×10^9/L；

②外周血涂片特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞，见图1；外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞<55%；

③典型的流式细胞术免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+；表面免疫球蛋白（sIg）、CD20及CD79b弱表达（dim）。

与2008版不同，在2016版WHO有关造血与淋巴组织肿瘤分类中提出外周血单克隆B淋巴细胞计数<5×10^9/L，如无髓外病变，即使出现血细胞少或疾病相关症状，也不能诊断CLL。但2018年更新的国际CLL工作组标准仍将此种情况诊断为CLL。国内绝大多数专家也认为这种情况在排除其他原因导致的血细胞减少后，其临床意义及治疗同CLL，因此应诊断为CLL。

无论外周血B淋巴细胞多少或淋巴结是否受累，典型骨髓侵润所致的血细胞减少即可诊断为CLL。

CD19、CD5、CD20、CD23、κ、λ等一组免疫标记足以诊断CLL。

一些诊断困难的病例，使用CD43、CD79b、CD81、CD200、CD10或RAR1等标记或许可以帮助明确诊断。

典型的CLL在涂片上一般包括三类细胞（外周血涂片优于骨髓涂片）：

①成熟小淋巴细胞；

②中等大小带有明显核仁的淋巴细胞（副免疫母细胞或者幼稚淋巴细胞）（比例<55%）；

③涂抹细胞，见下图。

骨髓活检可见间质、结节或弥漫性浸润，细胞核小、圆形，染色质呈颗粒状。

图1 CLL外周血图片

根据流式细胞术检测的免疫表型积分（如下表），典型CLL积分在4～5分，0～2分可排除CLL，而3分者需要排除其他类型B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）。

表1 CLL/SLL积分系统

此外，骨髓免疫组化LEF1也可帮助诊断CLL，LEF1仅在CLL中表达阳性，在其他B细胞淋巴瘤中均表达阴性。

“加速期”CLL

2016年WHO分类提出了“加速期”CLL及相应的组织学标准：排除Richter转化的情况下，具有扩张的增殖中心（PC）并且具有较高的增殖指数（PC中Ki67>40%）。其意义在于“加速期”CLL的临床预后显著差于“非加速期”CLL，临床上可能需要更加积极的干预。

单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）

MBL见于12%健康人，诊断标准：

• B细胞克隆性异常，无肝、脾、淋巴结肿大（淋巴结长径＜1.5cm）;

• 外周血单克隆B细胞<5×10^9/L;

• 无贫血及血小板减少;

• 无慢性淋巴增殖性疾病（CLPD）的其他临床症状。

2016WHO明确指出CLL样的MBL是CLL的前驱病变。

MBL分为三大类：CLL型（表型与CLL相同）、不典型CLL型（CD20强表达并共表达CD5，CD23可能不表达，表面轻链限制性中等或强表达）和非CLL型（表达CD20但不共表达CD5，表面轻链限制性中等或强表达）。在CL型中，强调数量的划分。数量低：< 0.5×10^9/L，无进展风险、无需常规随访。数量高：≥ 0.5×10^9/L，需要常规随访，与Rai 0期CLL相似，包括表型和遗传/分子特征等，年进展率为1%（几乎所有CLL都是从MBL而来，虽然不是所有MBL都会进展为CLL）。不典型CLL型MBL，要除外其它淋巴瘤，特别是套细胞淋巴瘤。非CLL型MBL，需进一步检查，有的与脾脏边缘细胞淋巴瘤相关。CLL、MBL、SLL具有相同的免疫表型，下图详细区分了这三个概念：

图2 CLL、MBL、LL鉴别诊断

下面为大家讲解慢性淋巴细胞白血病的鉴别诊断。

套细胞淋巴瘤(MCL)

套细胞淋巴瘤是一种侵袭性的B细胞肿瘤，由单形性、小到中等淋巴细胞组成，细胞核不规则。其遗传学特点是CCND1易位（>95%），导致Cyclin D1持续过度表达。

鉴别诊断：

细胞中等大小，核边缘明显不规则或有切迹，类似于生发中心的中心细胞。少数形态学亚型类似于原始细胞或多形细胞，必须与PLL、急性淋巴细胞白血病（ALL）鉴别。表达B细胞抗原并共表达CD5（CD43也可阳性），cyclin-D1阳性（>95%病例），SOX11阳性（>90%病例，包括cyclin-D1阴性病例,是cyclin-D1的重要补充），MUM1有时阳性。少见或罕见的表型有如CD5-、Bcl6+、CD10+。CD20和轻链中等强度阳性（流式这一特点有助于与CLL鉴别），CD23弱阳性或阴性，CD200通常阴性（非结性者可阳性）。

MCL具有特征性遗传学异常：t(11,14)(q13 q32)。可同时存在其它遗传学改变，如MYC、BCL6、TP53等基因异常、复杂核型和一些基因的突变（如NOTCH）。

表2 CLL与MCL免疫表型特点的不同

其中CD23在鉴别CLL和MCL中具有重要价值：CD23阳性率>92.5%为CLL，<30%为MCL，30%-92.5%则较难判断。可通过CD148和CD200进行进一步鉴别：CD148在CLL中弱表达，在MCL中强表达；CD200在CLL中强表达，在MCL中则为阴性。

滤泡性淋巴瘤（FL）

滤泡性淋巴瘤系B细胞淋巴瘤，由生发中心B细胞组成，包括中心细胞和中心母细胞，呈现滤泡或至少部分滤泡生长模式，也有极少完全弥漫生长模式。40%-70%骨髓侵犯，FCM可以评估骨髓侵犯情况。

鉴别诊断：

小淋巴细胞，细胞核伴有切迹或凹裂。骨髓活检呈骨小梁旁浸润。

具体的免疫表型特点如下：FSC小，表达全B细胞标记CD19、CD20、CD22、CD79b、FMC7弱表达，生发中心抗原CD10、Bcl-2、 BCL-6、CD20强于正常细胞，部分患者CD23阳性。

t(14,18)(q32,q21)占80%,当CD5+<3%，此时需做t(11,14),t(14,18)鉴别。重链和轻链基因重排：单克隆重排有助诊断，但假阴性较高。

图3 滤泡性淋巴瘤淋巴活检

脾脏边缘区淋巴瘤（SMZL）

脾脏边缘区淋巴瘤是惰性B细胞淋巴瘤，由小淋巴细胞组成。

鉴别诊断：

脾脏白髓滤泡增生，低倍镜下肿瘤呈现微结节状侵润。小圆形肿瘤细胞围绕并取代滤泡，侵犯套区致其消失，常累及红髓。滤泡表现为双相性，中心由小淋巴细胞组成，外周则有中等大小细胞和散在较大转化细胞组成，其染色质现对较稀疏，胞浆较丰富淡染，类似边缘区细胞。在红髓，肿瘤细胞常形成小结节，偶而成片，并有窦内侵犯。

外周血常有少量循环肿瘤细胞，含较丰富胞质或极性绒毛见图4。流式细胞易检测出B细胞克隆。骨髓累及率很高，借助免疫组化（CD20）见图5，容易发现早期的瘤细胞呈现局灶聚集和特征性窦内侵犯。

无特异性抗原表达，因此需要排除性诊断：

• slgM/D+、CD20+、CD79α+、bcl-2+、CD43-；

• CD5-和CD23-(与CLL/SLL鉴别)；

• CD10-与BCL6-(与FL鉴别)；

• CD5-和CyclinD1-(与MCL鉴别)；

• CD103-和AnnexinA1-(与HCL鉴别)；

• 约5~10%的患者CD5+。

大部分病例有遗传学异常。主要的畸变包括3q和12q增加，7q和6q缺失，8q，1q和14q易位。近半数病例有IgVH基因突变，其中少数伴BCL-6基因突变。MYD88一般无突变。

图4 外周血常见绒毛状淋巴细胞

图5 免疫组化CD20阳性

SMZL最低诊断标准：

脾组织学+CLL免疫表型积分≤2分，如不能获得脾组织学时，典型血液和骨髓形态学+免疫表型+骨髓窦内CD20阳性细胞浸润。因此脾肿大患者，如不能获得脾组织学时，典型的血液和骨髓表现足以诊断。

淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/ WM）

LPL系成熟小B淋巴细胞肿瘤并伴不同程度的浆细胞分化，形成由小淋巴细胞，浆样淋巴细胞和浆细胞组成的谱系，不符合其它小B细胞淋巴瘤伴浆细胞分化的诊断标准。LPL常有克隆性球蛋白增高（一般为IgM）。WM 见于相当一部分LPL病例，但不等同于LPL，其临床定义为LPL患者累及骨髓伴任何程度的克隆性球蛋白增高。

鉴别诊断：

肿瘤细胞小，形态相对一致，有不等量浆细胞，淋巴细胞是具有大细胞核的较小细胞（包含DNA的细胞的深紫色部分）。浆细胞较大，胞质较多（细胞核周围细胞的浅紫色部分），在那里产生抗体，见图6。

血清电泳有单克隆IgM峰。外周血可见循环肿瘤细胞和红细胞成钱串样重叠；骨髓几乎总是受侵犯，非小梁旁或小梁旁， 间质或弥漫侵润；淋巴结受侵以副皮质区为明显，可累及整个淋巴结。

免疫表型：CD19+、CD5-、CD10-、CD23-、FMC7+、CCND1-；sIg、CD20及CD79b强表达。

90% MYD88/L265P突变，但应注意的是，其他淋巴瘤也会具有MYD88 L265P突变。6q缺失也常见；CXCR4突变率30%。

图6  Waldenström巨球蛋白血症的活检细胞

毛细胞白血病(HCL)

毛细胞白血病是惰性成熟B细胞肿瘤。

鉴别诊断：

瘤细胞椭圆形，胞浆丰富伴周围毛状突起。主要累及外周血、骨髓和脾脏红髓。表现为脾脏肿大和血细胞减少及由此导致的感染、虚弱和乏力。显著的单核细胞减少具有特征性。外周血通常只含少量循环瘤细胞，如大量出现，则要考虑HCL变异型可能。

全血细胞包括单核细胞减少，少量循环毛细胞，其特征为椭圆形核小细胞，胞质丰富，无明显核仁，环细胞表面有毛样突起，见图7。细胞化学染色抗酒石酸酸性磷酸酶颗粒染色强阳性。

骨髓间质弥漫侵润，但瘤细胞不聚集成结节。免疫组化CD20染色，瘤细胞呈“煎鸡蛋”样形状。有显著网织纤维化。

脾脏红髓弥漫侵润，可见特征性“红细胞湖泊”。

流式细胞术：B细胞抗原（CD20，CD22）和轻链强阳性，并特征性表达CD103、CD25、CD11c、CD123，不表达CD5。

免疫组化：CD20+，DBA.44+，TRAP+，Annexin A1+（最特异性标记，其他B细胞淋巴瘤均为阴性，见图8），cyclin D1+，CD5-。

BRAF（V600E）突变（几乎所有病例）。

图7 毛细胞白血病

图8 Annexin A1阳性

HCL-V是一种成熟B细胞肿瘤，类似毛细胞白血病，但其临床、形态、免疫学表现并不完全符合毛细胞白血病，生物学上应与毛细胞白血病无关。伴有白细胞增多，单核细胞增多，细胞具有隆起的核，CD25、Annexin A1和TRAP阴性，无BRAF基因突变。

B细胞幼淋巴细胞白血病（B-PLL）

B细胞幼淋巴细胞白血病(B-PLL)是一种罕见的B幼淋巴细胞肿瘤，具成熟B细胞免疫表型，累及外周血、骨髓和脾脏。

鉴别诊断：

罕见，多数患者年龄60岁以上。外周血淋巴细胞显著增多，常>100×10^9／L，伴贫血和血小板减少。脾显著肿大，但淋巴结通常不大。多数患者有常见的临床症状如发热，盗汗和体重减轻。

外周血淋巴细胞大量增生，主要为幼淋巴细胞，占55%以上 (多数病例幼淋巴细胞>90%）。特征为中等大小细胞核，中度浓缩的染色质，单个显著中央核仁及中等量细胞质，见图9。骨髓穿刺涂片通常显示大量幼淋巴细胞，造血成分减少。

骨髓活检切片常见广泛弥漫性浸润或者间质性浸润，也可有局灶性结节状浸润、非骨小梁旁浸润模式。幼淋巴细胞大小相对一致，细胞核中等，具有中央核仁，但不如外周血所见显著。

当排除CLL伴Richter转化、CLL伴幼淋细胞增多、MCL母细胞变异型、MZL伴幼淋细胞增多、毛细胞白血病变异型（HCL-v），且外周血幼淋细胞占淋巴细胞比例≥55%，则可诊断为B幼淋巴细胞白血病（B-PLL）。B-PLL患者中常见复杂核型，且50%的患者p53基因异常。

图9 外周血涂片

最后对B-CLPD的鉴别诊断进行总结（如下图），而在临床中有一类B-CLPD根据临床特点、细胞形态、免疫表型、细胞/分子遗传等检测仍不符合上述任何一亚类，可诊断为B-CLPD-U。这类患者应尽可能多的获得足够组织学标本进行充分诊断，如淋巴结活检、脾切除活检等。

图10 B-CLPD的鉴别诊断