价值医疗：肿瘤MDT治疗离我们还有多远？
2018-01-09 刘深 健康点healthpoint
院内排队、等候检查报告等是肿瘤患者在就诊过程中仅次于经济压力的第二大难点。这些等待可能令患者延误治疗时机，而更棘手的问题是患者可能会因错误的预判而找错医生。因此，多学科综合治疗（MDT）早已是海外肿瘤治疗的常态。然而，MDT在中国的发展并不尽如意。
院内排队、等候检查报告等是肿瘤患者在就诊过程中仅次于经济压力的第二大难点。这些等待可能令患者延误治疗时机，而更棘手的问题是患者可能会因错误的预判而找错医生。因此，多学科综合治疗（MDT）早已是海外肿瘤治疗的常态。然而，MDT在中国的发展并不尽如意。
“我不能在社会上倒下，不能在家庭中倒下！”
确诊肺癌晚期后，湖北恩施罗先生对家人这样表达内心的呼喊。45岁的他是小家的顶梁柱，大家族乃至他所有社会关系中的润滑油，肩上承担太多的责任。
他匆匆从老家赶到北京，将这里视为最后一个救命稻草。尽管事先已与主治医生做过沟通，但检查后10天还没做上手术。他的弟弟在守了主治医生两个门诊之后，罗先生才被收入住院，随后手术。然而，术后半年，罗先生还是不幸离世。
如果生命可以“倒带”，他不曾在手术前“排号”，结局会否有所不同？
2017年，健康点携手中国抗癌协会康复会共同发起了“价值医疗变局——中国肿瘤患者服务升级”的调研项目。受访者反映，院内排队等候挂号，检查以及等报告等成为肿瘤患者在就诊过程中仅次于经济压力的第二大难点。
对于一位急需诊断、治疗的肿瘤患者来说，漫长的等待意味着生命在一点一点的流逝。
等不起的肿瘤患者，超负荷的肿瘤医生
站在医院这部庞大而精密的机器面前，一位肿瘤患者也许会觉得，自己渺小而单薄，其就诊路径不亚于穿梭在一座迷宫。以中国发病率最高的癌症——肺癌为例，一位肿瘤患者在接受正式治疗前，就要经历呼吸科、影像科、肿瘤科/胸外科等多个科室，以及挂号、收费等多个窗口。
肿瘤患者及家属对医院改善就诊体验有着强烈的需求。上述调研项目显示，78%受访者表示希望改进医院流程，提高患者就诊效率；76%希望缩短患者门诊排队时间；73%的受访者希望医院科室之间做好协调，让肿瘤患者更快转诊到其他科室。
由于我国医疗资源分布不均衡，在肿瘤领域，肿瘤专科三甲医院“三长一短”（挂号排长队、就诊排长队、缴费排长队，看病时间短）的问题突出。“中国肿瘤患者服务升级”课题组（以下简称“本研究”）调查结果显示，过半被访者反映，医生平均沟通时间低于10分钟。为了等上这一、二十分钟，肿瘤患者往往需要排上少则半天、多则一天。为了等一台手术，等一张病床，甚至需要等上好几天。
等候时间过长会面临病情恶化甚至患者死亡的风险。6月，美国克利夫兰诊所的研究人员对近370万乳腺癌、结肠直肠癌等高发型癌症患者的回顾性研究时发现， 初诊和治疗之间的时间间隔（TTI）延迟六周以上会导致患者生存状况恶化。而对有些肿瘤，TTI每延迟一周都将提高患者的死亡风险。
然而，还是越来越多的人涌向肿瘤专科医院。
2016年，国家卫生计生委对全国51家肿瘤专科医院进行抽查的数据显示，在工作负荷指标上，2015年平均门诊人次为25.8万，较上年增加了5.76%；出院人次为3.98万人，较上年减少1.66%。
肿瘤患者持续增长，医生的诊疗压力也在持续加大。北京大学肿瘤医院副院长沈琳教授对健康点记者举例说，肿瘤消化内科处于超负荷运转状态，11个医生，一年接诊3万多例门诊病人、近7000例住院病人、3000例胃肠镜检查、2000多例基因检测和化疗相关的毒性反映排查，还要承担援藏、援疆、会议、培训、教学、科研等工作，以及好几个国家级课题项目。
“肿瘤是危害性特别大的疾病，能否及时获得最佳治疗方案，有时是生与死的区别，有时是生存期长短的区别，有时是花销大小的区别。”沈琳表示。她认为，一方面要把肿瘤医生从繁杂的行政性工作中解放出来，专注于诊疗和科研工作；另一方面要调动社会工作者、患者组织与患者志愿者等力量，建立符合中国国情的医辅团队，帮助医护人员分担患者教育、随访等工作。
三级医院肿瘤治疗MDT使用率不足三成
由于疾病教育、医院导诊机制不健全，国内一位知名肿瘤专家表示，其门诊中约有40%的患者来时“走错门”，而一些科室和医务人员也在“将错就错”。
兼任中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗（MDT）专业委员会主任委员的沈琳坦言，中国肿瘤患者目前普遍的诊疗模式是，谁第一个抓到谁看，外科抓到外科看，内科抓到内科看，中医抓到中医看。“患者在这样的治疗模式下，有可能接受重复检查、过度治疗、非恰当治疗、或错过最佳治疗时机。”
MDT有助于提高患者的生存获益，降低患者的院内科室转诊数。一项针对胃肠道肿瘤患者的研究，其结果显示：MDT诊疗方案有助于降低胃肠道肿瘤患者局部复发率，并显着提升患者五年无病生存率及总体生存率。
把多学科的医疗专家聚集起来讨论病例，还要对会议成果进行跟踪评估，建立反馈机制，这不可避免地降低了医疗效率。沈琳认为，为了保证医疗效率，MDT有严格的适用范围。复杂、疑难的跨学科病例适合强制使用MDT，对于已有明确治疗规范的病例则适合推广规范化治疗，而逐步过渡到全人群MDT模式。
MDT模式已成为欧美医院医疗体系的常态，英国甚至立法“每一位癌症病人都需经过MDT综合治疗”。然而，一项针对我国大陆地区33家省、市级肿瘤专科医院和省、市级综合医院的研究显示：仅有35%~54%被调查的医院建立了MDT，其中省级肿瘤专科医院MDT的使用率较高，三级综合性医院的使用率在15%～26%，地市肿瘤医院更低，不到13%，二级综合性医院全部没有建立MDT。
谈到MDT在全国推广遇到的难度，沈琳认为，一是缺少国家层面的政策与管理支持；二是缺少医院支持/基础设施缺少；三是缺少激励机制。此外，还有MDT团队成员认知不足，MDT组织管理缺乏目标、准则、评定系统等问题。
2016年，国家卫生计生委印发的《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》指出，针对病情复杂的患者，三级医院和肿瘤专科医院要积极推行“单病种、多学科”诊疗，制订科学、适宜的诊疗方案。
为此，受访专家建议，各级政府将开展MDT与等级医院评审、临床学科评估挂钩。表彰一批积极推广MDT模式的医院、市级/县级MDT示范项目。同时，医院内部出台MDT督导机制，将MDT计入参与医生的工作量考核。对绕过MDT相关规定、直接收治肿瘤患者的科室，给予处罚；对重大、疑难疾病，采取MDT模式而抢救成功的，给予奖励。
日间手术/化疗：解放医院病床资源
如果说多学科综合诊疗（MDT）能够减少肿瘤患者在各科室间的跑腿，那么日间服务可以提高医院病床使用效率，缓解“一床难求”局面。日间服务是一种当日住院、当日出院“短、平、快”的医疗服务模式，起源于20世纪的美国。
天津市肿瘤医院于2009年建立日间病房，目前日间病房的患者数量已从2012年4.9万人次，上涨到2016年的7.7万人次。据该医院院长王平介绍，该院日间病房主要收治病情平稳、诊断明确的术后化疗患者、诊断不复杂的病情较轻患者、需临时处置的患者。整体管理由护理部、门诊办公室统一调配，采用了医、护、药一体化管理模式。每日由1名专职副高级以上医师带来团队查房诊治，同时配备齐全的抢救措施，保证患者安全。难得的是，日间病房已实施门诊实时结算，大部分费用已纳入门诊特殊病范围。
“这种新型模式对患者、医院、社会三方都有益，”王平表示，于患者，它将缩短患者无效住院时间，住院化疗要缴纳三天床位费，而日间化疗则当日可直接出院，且无二次住院门槛费用、无需垫付资金；于医院，将有效缓解了住院病房和门诊、急诊病房出现的患者积压，充分提高了床位使用率；于社会，有助于提高社会医疗资源的有效利用率。
2017年2月，国家卫生计生委医政医管局副局长焦雅辉透露，当年要进一步扩展和延伸到日间的医疗服务，比如化疗。日间服务提高了就医效率，降低了患者的医疗费用负担，对于节省医保资金也会起到积极作用。
在全国层面，医保“最后一公里”成为不少地方开展日间医疗的障碍。在浙江省肿瘤医院，日间化疗工作已开展五年，在此前医保无法覆盖门诊化疗的情况下，日间化疗被视为一种变通之举。可喜的是，2017年5月，浙江省人社厅、浙江省卫计委联合印发《关于开展日间手术医保结算试点工作的通知》，恶性肿瘤门诊放化疗费用按医保住院费用结算，为该模式推荐提供了强大的政策支撑。医保壁垒的破除，将大力推动医院提高床位使用效率，缓解“一床难求”、过道加床，患者等候住院时间过长的现象。
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