陈泉峰：一文掌握降钙素原与C-反应蛋白之临床应用

近年来随着医学检验技术的发展，感染性疾病常用的炎症指标除了传统的白细胞计数外，降钙素原（PCT）和C-反应蛋白（CRP）成为使用频次很高的检测项目，用于指导感染性疾病的诊断和治疗，但这两项检验项目在基层医院普及较晚，仍有部分医生对其临床意义理解不够，值此严冬时节，呼吸道感染性疾病高发，本文加以介绍并对其临床应用之优劣做一比较，以飨读者。

一 PCT和CRP检查的必要性

感染性疾病是临床常见病，人体遭受病原体感染后机体会释放各种炎症因子，炎症因子的检测对指导感染性疾病的早期诊断、监测和治疗极为重要，可有效降低病死率，改善患者预后，避免抗生素滥用，减少耐药菌的发生。

我们知道当人体被细菌侵袭时，身体就会快速产生大量的中性粒细胞，在血常规报告中，会看到白细胞计数增多；而当人体被病毒感染时，多见血液中的淋巴细胞增多，所以传统上我们常通过白细胞计数来判定细菌感染和病毒感染，但这种传统炎症指标缺乏特异性，而降钙素原（PCT）和C-反应蛋白（CRP）以其在感染性疾病诊断和鉴别诊断方面的特异性强凸显其优越性，除此之外CRP在预测心血管病危险方面也有积极的临床意义。所以降钙素原（PCT）和C-反应蛋白（CRP）成为近年来临床普遍应用的实验室检查。

二 PCT和CRP的临床意义

1、降钙素原（PCT）

PCT是血清降钙素（CT）的前肽物质，在正常生理情况下，由甲状腺C细胞分泌产生，健康人血液中的PCT浓度非常低（小于0.05 ng/ml），但当发生系统性感染、严重炎症或脓毒血症时，外周血中的PCT水平会迅速升高，反应早期（2～3 h）即可升高，感染后12～24 h达到高峰，其浓度与感染严重程度呈正相关、反复变化或动态上升，感染消失后会迅速下降；另外非感染因素如吸入性肺炎、热射病、胰腺炎、肺或肠系膜血管栓塞、机械性损伤、外科术后、烧伤、甲状腺髓样癌、小细胞肺癌、类癌综合征、某些自身免疫性疾病如川崎病、韦格纳肉芽肿及终末期肾病患者等也可引起PCT增高，但往往呈轻微升高且呈一次性、非动态变化；

病毒感染时，PCT通常不会升高，支原体和衣原体可能也不会引起可检出的 PCT升高。

因此，PCT水平可用于感染性疾病的鉴别诊断，如可用PCT值来粗略区分病毒和细菌感染，准确率为65%～70%，还可以通过动态观察PCT值判断有创伤或手术因素的患者是否合并感染。

PCT的正常值及参考范围：

健康人血浆PCT质量浓度低于0.05 ng/ml；老年人、慢性疾病患者以及不足10％的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05 ng/ml，最高可达0.1 ng/ml，但一般不超过0.3 ng/ml；脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5 ng/ml，严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5～500 ng/ml之间。极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000 ng/ml。

PCT 的临床应用价值：

（1）细菌感染与病毒感染的鉴别诊断

病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1~2 ng，PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物（如c反应蛋白、白细胞、红细胞沉降率等）。

（2）用于脓毒症的诊断和鉴别诊断

《降钙素原PCT急诊临床应用的专家共识（2012）》指出：脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标志物。

（3）用于抗生素治疗效果的评估，指导临床抗生素使用

监测PCT的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段，例如在严重社区获得性肺炎（SCAP）、院内获得性肺炎（HAP）以及呼吸机相关性肺炎（VAP）中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。

研究证实，PCT结合临床信息能够进一步明确抗生素治疗的必要性和优化抗生素疗程。通过每日监测PCT作为使用抗生素的指征可使抗生素治疗的疗程缩短，从而减少抗生素滥用，使耐药率和不良反应发生率降低。

①当患者PCT持续＜0.25 ng/ml，若初始社区获得性肺炎（CAP）诊断不确定且有其他非感染性疾病诊断，或考虑病毒性肺炎，通常建议停用抗生素。

②对于已接受至少5天恰当抗生素治疗的确诊或疑似细菌CAP患者，若临床病情改善且PCT＜0.25 ng/ml或较峰值下降≥80%，可考虑停用抗生素，若该类患者PCT水平下降但仍≥0.25 ng/ml，建议继续抗生素治疗。

需要注意PCT＜0.25 ng/ml或较峰值下降≥80%并不是停用抗生素的必要条件。

③若CAP患者在诊断时有脓毒症或病情危重，建议在PCT降至<0.5 ng/ml时停用抗生素，若PCT初始值>5 ng/ml，则在相比峰值下降≥80%时停用。

（4）用于大手术和严重创伤患者细菌感染并发症的监测

与其他炎性指标不同的是，在创伤和手术时血浆PCT浓度通常不升高或轻微的升高。没有细菌污染或内毒素释放的轻度创伤和小手术患者血浆PCT多处于正常范围之内。若术后或伤后并发细菌感染，血浆PCT则一直保持高水平或持续升高，若感染和脓毒症得到根除和控制则很快下降至正常水平。

（5）用于胰腺炎的鉴别诊断

国外学者把50例急性胰腺炎患者按水肿性、无菌坏死性和感染坏死性胰腺炎分成三组，并检测血浆PCT、IL-8和CRP浓度，结果发现感染坏死组平均PCT和IL-8明显高于无菌坏死组，而CRP在两组间无差别。水肿性胰腺炎组三种指标均最低。通过ROC曲线统计分析，预测感染性坏死胰腺炎的最佳分界值PCT为。8 ug/L，IL-8为112 ug/L，以此分界值为基准预测感染性坏死胰腺炎PCT的敏感性、特异性，准确度分别为94%、91%、92%，IL-8的敏感性、特异性、准确度分别为72%、75%、74%。相比之下，PCT与感染坏死性胰腺炎发生最为相关。因此检测PCT有助于胰腺炎类型的鉴别诊断。

2、C-反应蛋白（CRP）　

CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。正常人血清中CRP含量极微（＜5 mg/L）。它是一个敏感的炎症指标，常于疾病初发的6～8 h开始升高，24～48 h达到高峰，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。

细菌感染时，血清CRP可呈中等至较高程度升高，80%的患者CRP超过100 mg/L，88%～94%的患者超过50 mg/L；病毒感染时，CRP的水平多正常或轻度升高。

CRP参考值

CRP的临床应用价值

（1）感染性疾病严重程度的评估：CRP水平与感染范围和感染严重程度有一定关系，正常情况下90%儿童的CRP水平<3 mg/L，99%成年人CRP水平<10 mg/L。当CRP水平为10～99 mg/L时多提示局灶性或浅表性感染，≥100 mg/L时多提示脓毒症或侵袭性感染，敏感性达100%；新生儿细菌性感染时血清CRP水平≥2 mg/L。

（2）用于心血管疾病危险性评估：持续的轻度CRP升高，说明有持续的炎症存在，可用于预测动脉粥样硬化的发生，一般认为，高敏CRP（hs-CRP）<1.0 mg/L为低危险性；1.0~3.0 mg/L为中度危险性；3 mg/L为高度危险性。

（3）CRP可作为缺血性中风预后的独立预报指标，CRP大于10 mg/L比小于10 mg/L者危险性大得多。如CRP与总胆固醇、总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值三者结合在一起更可预知发生心肌梗死的相对危险度。 

（4）用于鉴别细菌感染与病毒感染：CRP是急性时相反应蛋白之一，在感染发生后6~8 h开始升高，24~48 h达到高峰。比正常值高几百倍，升高幅度与感染的程度呈正相关。病毒感染时，CRP不增高（除了一些严重侵袭导致组织损伤的病毒如腺病毒、疱疹病毒等）。

（5）用于监控病情变化及术后感染，并用于抗生素疗效观察：CRP在血中升高幅度与感染的程度正相关。有研究表明，术后6小时左右，CRP开始升高，如无并发症应在术后三天下降直至正常，如术后出现感染，则CRP长时间不下降；术前CRP升高者，术后感染率也远高于术前CRP不高者。对细菌感染作抗生素治疗时，动态检测CRP是必要的，它比临床体征更早作出并发症警报和治疗效果的判定，在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制时更有临床意义。

三 PCT与CRP感染类项目分析比较

PCT与CRP临床符合性比较结果显示：PCT灵敏度=85%；特异度= 86.7%；总符合率=85.7%，PCT与CRP灵敏度=90%；特异度=67%；总符合率=80%。数据显示PCT和CRP在疾病灵敏度上差异不明显，但在特异性上PCT的特异性明显高于CRP。

CRP是一种急性反应蛋白，多种因素均可引起其升高，包括在心血管疾病中也会导致其升高，所以临床单凭CRP一项标志物，大大限制了辅助诊断作用。

PCT作为感染标志物，水平不受非感染因素影响。因此，PCT对细菌感染的诊断价值明显高于CRP，在鉴别细菌性感染和非细菌性感染的能力方面明显地优于CRP，且可辅助临床诊断重症感染和败血症，在评估脓毒血症、细菌感染严重程度和脏器功能损害程度方面优于CRP，特异性较CRP强。

在鉴别自身免疫性疾病是否合并感染时，PCT比CRP更有意义，PCT的敏感度和特异度均为75%，而CRP的敏感度为95%，特异度只有8%。PCT对细菌感染发生的局部感染或全身感染在临床指导上比CRP更具意义，CRP目前对全身感染有一定的敏感性，在针对局部细微感染其作用是受限制的。

PCT比CRP在抗生素治疗效果上更具有指导性，PCT可避免抗生素滥用。

四 结束语

CRP和PCT都是反应炎症的重要指标。其中，CRP可用于鉴别病毒性炎症或细菌性炎症。同时，CRP对心肌梗死和冠心病具有预测作用。而PCT是反映细菌性感染和脓毒血症的重要指标。对抗生素使用和细菌性感染分层治疗具有重要作用。无论是局部细菌感染或全身细菌感染PCT在临床上的指导意义都优于CRP。因此，在鉴别细菌性感染和非细菌性感染、辅助临床诊断重症感染和败血症、抗生素治疗效果评估、指导抗生素的使用等临床应用时建议使用PCT。而CRP也不是完全被PCT所取代，其主要的应用在于预防和评估心血管疾病、监控病情变化及术后感染、疾病的随访和监控治疗。

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