手部湿疹的治疗进展

手部湿疹(hand eczema，HE)，也称为手部皮炎(hand dermatitis)，是一种发生于手部的皮炎湿疹性皮肤病，可以是单纯发生于手部，也可以是其他皮炎湿疹性疾病如AD的手部表现。临床可见红斑、丘疹、水疱等原发性损害及鳞屑、皲裂、苔藓化等继发性损害，可伴有不同程度瘙痒。手部湿疹病因复杂，易诊难治，慢性手部湿疹严重影响患者生活质量。

一 治疗原则

本病的治疗应坚持 “4R”原则，即积极识别(Recognition) 变应原、尽早祛除(Remove)诱发因素，缓解(Remission)局部炎症，恢复(Restoration)受损的皮肤屏障并最终提高患者的生活质量。总体上需要采用分类、分级和个性化治疗。

1、分类治疗：

依据手部湿疹患者不同临床表现，在保湿护肤基础上，分三类采用不同的治疗策略。

水疱大疱型手部湿疹：表现为蜂窝状水疱或融合性大疱，或深在性水疱。首选抗炎止痒及免疫抑制治疗为主，联合使用窄谱中波紫外线(NB-UVB)治疗，收效更快。 

角化过度型手部湿疹：表现为皮肤干燥、鳞屑、甚至皲裂。首选保湿润肤基础上，调节角化过 度、配合红外半导体激光等光疗。 

混合型手部湿疹：在不同病程阶段，联合使用相应的局部和系统治疗。

二 治疗方案

1、皮损护理：

有渗出者，湿敷清创并保持皮损清洁，可用1∶10000高锰酸钾溶液洗泡，也可用0.1%乳酸依沙吖啶溶液湿敷，氟氯西林治疗金黄色葡萄球菌感染通常是有效的，有细菌培养和药敏结果有助指导治疗。除此之外，适当选择润肤剂、以及香皂替代用品有助于缓解症状，具体措施包括: 

健康教育：普及手部湿疹的防护知识，尽可能寻找并祛除病因。有调查发现，斑贴试验阳性率64.63%，硫酸镍是最常见的变应原。配戴手套减少接触变应(刺激)原，优选丁腈手套和乙烯基手套，手汗多者，丁腈手套或乙烯基手套外套在棉手套上。 

润肤剂：促进屏障修复，尤其角化过度型手部湿疹，除了滋润皮肤，还可缓解干裂和疼痛，改善不适。常用有润肤剂、保湿霜、洗液、护肤霜等，各品种间可以交替使用。具有保湿、舒缓、修复屏障的作用，尽量选择不含香料的外用护肤润肤用品。

2、局部治疗：

针对皮损选择合适的外用剂型局部治疗起效迅速，如水包油型制剂如乳膏、霜剂有利于水合作用，快速缓解干燥、皲裂导致的不适，油包水制剂如软膏可增加皮肤渗透性吸收。常用药物包括糖皮质激素制剂、钙调神经磷酸酶抑制剂、VitD3类似物、PDE4抑制剂、JAK抑制剂等。

糖皮质激素制剂：成人常规选用中效、中强效、超强效糖皮质激素。儿童患者选用中、弱效如地奈德乳膏、丁酸氢化可的松乳膏等。对于角化过度型手部湿疹，选择渗透性好的超强效糖皮质激素乳膏封包每晚一次，3～5天。值得注意的是不宜长期连续外用激素，且刺激性手部湿疹尽量少用，以免因抑制脂质合成等破坏皮肤屏障。 

钙调神经磷酸酶抑制剂：疗效与中弱效的糖皮质激素类似，Schurmeyer-Horst等报道吡美莫司长期封包治疗手足汗疱疹有效。临床常用他克莫司软膏和吡美莫司乳膏。成人常用0.03%、0.1%他克莫司软膏，每天2次外用，好转后隔天1次维持治疗。2 岁及以上的儿童使用0.03%他克莫司用于手部湿疹；1%吡美莫司用于无免疫受损的2岁及2岁以上轻度至中度手部湿疹患者，局部使用无系统吸收。这类制剂不宜与紫外线照射同时使用，使用期间加强防晒，避免增加皮肤肿瘤风险。 

维生素D3类似物：兼具抗炎及调节角化过度作用。0.005%钙泊三醇软膏，可用于角化过度型手部湿疹的治疗。钙泊三醇对面部皮肤有刺激性、每周用量不超过100g，如联合NB-UVB治疗应先用NB-UVB，再外用本药。钙泊三醇为FDA妊娠药物分类C类；他卡西醇在手部湿疹治疗中的应用，国内外罕见有报道。 

外用抗菌素：对于手部湿疹伴显著糜烂、渗液者，尤其存在卫星病灶者，可能与金黄色葡萄球菌感染及其超抗原释放有关，联合外用抗菌素，常用2%莫匹罗星软膏，每天1～2次，共5天。复方多粘菌素B乳膏(含硫酸多粘菌素B、硫酸新霉素、杆菌肽以及盐酸利多卡因)，每天2～4次，共5天；夫西地酸乳膏每天3～4次，共7天。2 岁以上儿童均适用，对药物成分过敏者禁用。 

PDE4抑制剂：克立硼罗软膏(Crisaborole ointment，商品名：舒坦明)通过抑制磷酸二酯酶4(PDE4)，减少cAMP降解，提高cAMP水平，抑制炎症因子产生。用法用量：2%克立硼罗软膏，每日2次，外搽患处，可供2岁及以上的轻中度手部湿疹的患者外用，现有资料表明在小到3个月幼儿使用可能是安全的。偶见给药部位或远处出现严重瘙痒、肿胀和红斑等过敏反应，或接触性荨麻疹等应怀疑过敏，如出现应立即停用并进行适当的治疗。

JAK抑制剂：相比于传统外用免疫调节剂治疗手部湿疹的有效性和存在的副作用，小分子药物和生物制剂治疗手部湿疹更能获益，如JAK抑制剂迪戈替尼(delgocitinib) 、鲁索替尼( ruxolitinib) 局部治疗手部湿疹已经显示良好前景。 

A型肉毒素(botulinum toxin type A，BTX-A)：除了治疗汗疱疹外，国外报道局部注射A型肉毒素治疗角化过度型手部湿疹有效。Ismail等采用自身双侧对照治疗30例角化过度型手部湿疹。单侧外用戊酸倍他米松软膏(中效激素)，对侧外用激素联合局部注射肉毒素0.1mL/点(含2Unit)。封包1小时表麻后1～1.5cm间距点状注射治疗30例掌指角化过度型手部湿疹，6个月后IGA、PaGA评分显示疗效满意。疗效评分采用手部湿疹严重程度指数(HECSI)及患者的瘙痒采用视觉量尺评分(visual analog scale，VAS)，作者认为皮内注射剂量为100单位/手掌的BTX-A对慢性干性手部湿疹有益且耐受性良好。与单独使用局部类固醇和润肤剂相比，它的添加产生了更持久、更令人满意的疗效，同时保留类固醇的作用。

3、系统治疗：

糖皮质激素：中重度急性手部湿疹患者可短期首选。主要用于急性水疱大疱型手部湿疹或慢性手部湿疹急性发作，泼尼松0.5～1mg/kg·d或等效剂量的激素，5～7d。在症状控制后及时停药。有消化性溃疡、高血压、糖尿病等慢性系统性疾病者慎用。 

抗组胺药：主要用于水疱大疱型手部湿疹伴有显著瘙痒者。皮损苔藓化明显、神经精神因素加重病情者，可选第一代抗组胺药、或者三环类抗抑郁药，或第二代抗组胺药奥洛他定。对于嗜酸性粒细胞升高者选用羟嗪类，或咪唑斯叮、氯雷他定、枸地氯雷他定等。同一种抗组胺药连续使用一般3～4周。针对特殊人群，肝功能功能不全者，使用肾脏代谢为主的(左)西替利嗪、(地)氯雷他定、奥洛他定，或肠道代谢为主(特非那定/非索非那定) 的抗组胺类药物。肾功能不全者，使用肝脏代谢为主的种类如咪唑斯叮。 

抗炎药：非甾体类抗炎药如羟基氯喹、沙利度胺、复方甘草酸苷，合并感染时，具有抗炎效应的抗菌素四环素类如多西环素、米诺环素；大环内酯类如阿奇霉素也可以使用。对于无禁忌症者中药雷公藤、雷公藤多苷等。

阿维A：为二线疗法，首选用于角化过度型手部湿疹，其他慢性手部湿疹如汗疱疹也有效，调节角质形成细胞增殖，以及抑制炎症因子合成，0.25～0.50mg/kg·d，每天10～30mg，剂量个体化调整，主要副作用为致畸，因而育龄期女性慎用且需要知情同意，其他如口唇粘膜及皮肤干燥、血脂紊乱等。Schmith等对阿利维A酸治疗顽固性手部湿疹疗效。结果表明阿利维A酸的最佳剂量为30mg，每日1次，儿童用药需要监测骨骼发育情况。阿维A可以替代阿利维A。 

免疫抑制剂：为三线用药。包括传统免疫抑制剂、小分子药物、生物制剂均可用于手部湿疹的治疗。

甲氨喋呤(methotrexate，MTX)治疗手部湿疹有效，但属于超适应症使用。硫唑嘌呤(Azathioprine，AZT)抑制细胞免疫和体液免疫，对T细胞的抑制更为明显。初始量1～3mg/kg·d，维持量1～2mg/kg·d，用药时间不超过4年。本品有致畸作用，孕妇禁用。FDA妊娠用药分级D类。环孢菌素A(Cyclosporin，CysA)具有较广泛的免疫抑制作用，可选择性抑制T淋巴细胞及其释放的淋巴因子。常用成人1.25～5.0mg/kg· d(通常3mg /kg·d)每天2～3次口服，8周无效者停药。霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)主要通过抑制嘌呤代谢途径中的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMPDH)而选择性地抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞的增生，抑制体液和细胞免疫。常用量成人1～1.5g，bid，6～12周。主要副作用胃肠反应、骨髓抑制、感染等。FDA妊娠分级D类。

生物制剂是近年治疗手部湿疹的主要进展度普利尤(Dupilumab，商品名达必妥)为IL- 4/IL-13靶向抑制剂，与IL-4ɑ亚单位结合，抑制II型炎症因子IL-4、IL-13炎性因子。主要用于AD合并中重度慢性手部湿疹常规治疗无效的患者，成人首剂600mg皮下注射，然后，每两周一次300mg，连续使用12周。益赛普(Etanercept，又称依那西普)重组人肿瘤坏死因子-α受体融合蛋白，由细胞外肿瘤细胞坏死因子受体p75与免疫球蛋白GIFc片段组成。也抑制溶解性和膜结合肿瘤坏死因子-α，每次25mg，每周2次，皮下注射，10～12周。不良反应较少，可有发热、头痛、皮疹、上呼吸道感染、肺结核加重或复发等。阿普米司特(apremilast，APR)治疗手部湿疹为超适应症使用，个例报道疗效显著。

物理治疗：物理治疗为手部湿疹的二线治疗，单用或联合作为外用疗效不理想患者的治疗手段。常用手段包括紫外线、红外线、半导体激光、氦氖激光等弱激光。紫外线中，UVA已经少用，窄谱UVB(NB-UVB)和UVA1的疗效比UVB好。NB-UVB主要用于渗出性或水疱性手部湿疹，UVA1可用于角化性手部湿疹。有报道，吸烟的汗疱疹患者PUVA疗效较非吸烟者差。因此，嘱咐汗疱疹患者戒烟是必要的。其他如半导体激光、氦氖激光等因有明显的抗炎、止痛作用，可调节免疫功能、自主神经功能以及肾上腺、甲状腺和前列腺功能，具有改善细胞代谢，加速手部皲裂愈合。 

中医中药：结合中医辨证，急性湿疹证型多为湿热蕴肤证，治法为清热利湿，可口服龙胆泻肝丸、防风通圣丸、苦参片、黄柏胶囊、当归苦参丸等。外用止痒消炎水、参柏洗液、甘霖洗剂。慢性湿疹多为血虚风燥证，治宜养血润肤，祛风止痒，可口服乌蛇止痒丸、参苓白术丸、玉屏风颗粒、肤痒颗粒、祛风止痒口服液、或润燥止痒胶囊等。亚急性湿疹多为脾虚湿蕴证，宜健脾利湿止痒，可以采用二妙丸、湿毒清胶囊等口服。外用舒乐搽剂、除湿止痒软膏、消炎癣湿药膏、丹皮酚软膏、蜈黛软膏、冰黄肤乐软 膏等。中药溻渍、熏蒸等。参柏洗液原液外搽对慢 性湿疹、2～5倍稀释对渗出倾向的亚急性湿疹均有 良好的止痒、收敛效果。

参考文献：

1.中国医师协会皮肤科医师分会.中国手部湿疹诊疗专家共识(2021版)[J].中华皮肤科杂志,2021,54(1):19-26．

2.戴向农,叶兴东,罗标益等.手部湿疹的治疗进展[J].皮肤科学通报,2023,40(1):44-49.

3.叶兴东,彭学标,孙乐栋等.实用皮肤性病的诊断与治疗[M]．北京: 科学技术文献出版社,2019.323．

4.其他参考文献略。