TISC 2014：徐安定教授谈心源性卒中的管理及溶栓相关项目介绍

编者按：天坛国际脑血管病会议（TISC）2014设置了隐匿性/心源性卒中论坛，可见，在脑血管病领域，这一疾病已引起临床医生和相关科研人员的高度重视。对于心源性卒中的流行现状、管理及存在的问题，以及溶栓在阵发性心房颤动（房颤）治疗中的作用及相关项目，我们采访了暨南大学附属第一医院徐安定教授。

心源性卒中的流行状况和治疗

中国人群中隐匿性卒中患病比例可能高于25%，这除了取决于医疗中心对于卒中的诊断水平，还与相关检测设备完善程度有关，更重要的是取决于医生对这一疾病的认识程度，首先，医生一定要了解缺血性卒中所有病因，排除所有已知病因后，才能归纳为隐匿性卒中。当然，经过详细检查后，并非所有隐匿性卒中均无原因，其中很重要的原因是心源性的，尤其是阵发性房颤。今年发表的一项汇总分析显示，阵发性房颤所致心源性卒中占所有卒中的12%~13%，甚至高达15%，这与心电监测手段有关，如Holter监测的时长。目前，国内报道的阵发性房颤比例非常低，我们中心简单检查发现在6%左右，这可能与医生对其不够重视，造成一些漏诊。而国外报道的心源性卒中或卒中合并房颤比例约20%~30%。

需特别强调的是，阵发性房颤与持续性房颤发生脑栓塞或全身栓塞风险完全一致，也需使用口服抗凝药物治疗，如果因临床医生未能正确诊断而使患者得不到及时抗凝治疗，预后可能会更差。因此，加强或提高对缺血性卒中心源性病因的诊断，特别是合并阵发性房颤的筛查，有非常重要的临床意义。

心源性卒中相关研究需解决的问题

国内外研究特别是国外研究已显示，延长心电监测对发现阵发性房颤有很重要的价值。但若对每例患者均采取这种筛查手段，是不现实的，而且花费巨大，患者依从性也较差。上述汇总分析中也显示，阵发性房颤在经选择的患者中所占比例可达13%，而未经选择的患者中仅约6%。因此，我们首先需了解哪些患者需进行延长心电监测。在中国很多不发达地区或农村，我们需要推广普及筛查高危人群的评分方法，如STAF评分、NICE评分等。这些也是将在8月份发表的《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）合并房颤筛查中国专家共识》中很重要的内容。虽然一些国外研究显示，新型口服抗凝药能进一步减少此类患者再发栓塞事件风险，但仍需在中国人群真实世界中进一步观察其安全性和有效性。

心源性卒中溶栓治疗利大于弊

有观点认为，房颤卒中患者不应溶栓，原因在于房颤患者发生的卒中常常病情较重，溶栓的相对出血风险较大，因而预后可能较差。但无论是否溶栓，有房颤患者肯定比无房颤患者预后差。但对于房颤患者，溶栓的获益肯定大于不溶栓。确实有很多医院乃至很多专家认为房颤不应该溶栓，甚至提出引起房颤的血栓是陈旧栓子，溶栓药物无法将其溶解，但这种观点是站不住脚的。任何一个栓子从心脏脱落，栓塞血管以后，血流变得缓慢，会出现血小板聚集，在此基础上形成新的血栓。因此，国际上所有临床研究的房颤亚组分析均显示，溶栓获益并不小于不合并房颤患者。总结来说，房颤患者溶栓与不溶栓都不好，但溶栓好于不溶栓。认识到这一点，就能进一步提高对房颤卒中患者溶栓必要性的理解。所以，希望能有更多医生不要把溶栓与否作为一种争议，而是认识到不溶栓是一个误区。