氯己定在成人ICU中的应用
2018-08-13 晁亚丽 白静 重症医学
氯己定（CHG）是一种双胍类阳离子型消毒剂，已广泛用于漱口水、牙胶、敷料、毛巾布和中心静脉导管（CVC）的消毒，是目前首选的用于减少院内感染的消毒剂。然而，CHG的广泛使用增加了对抗生素的耐药几率和交叉耐药性，因而备受关注。在这篇简短的综述中，介绍了CHG的抗菌特性，包括微生物耐药性及其在ICU的主要临床应用
氯己定（CHG）是一种双胍类阳离子型消毒剂，已广泛用于漱口水、牙胶、敷料、毛巾布和中心静脉导管（CVC）的消毒，是目前首选的用于减少院内感染的消毒剂。然而，CHG的广泛使用增加了对抗生素的耐药几率和交叉耐药性，因而备受关注。在这篇简短的综述中，介绍了CHG的抗菌特性，包括微生物耐药性及其在ICU的主要临床应用。
抗菌活性
市售的CHG浓度范围为0.05-4％（w/v），且含有不同浓度的乙醇。如含有70％（v / v）异丙醇的CHG和醇类混合剂型，既有醇的快速杀菌的优点，又有CHG的持续抗菌活性。
CHG具有广泛的抗菌谱，除细菌芽孢外，对革兰氏阳性菌（GPB）和革兰氏阴性菌（GNB）、酵母菌和一些具有脂质外膜的病毒（包括HIV）均具有杀菌活性。通常CHG对GPB的抗菌活性要强于GPB。相比之下，分枝杆菌通常对CHG不敏感。带正电荷的CHG分子被细菌细胞壁中带负电荷的磷脂所吸引。在低浓度（<0.5％）时，CHG是抑菌剂，可改变细胞壁导致细胞膜完整性破坏和细胞内成分外漏。在较高浓度（≥0.5％）时，CHG是杀菌剂，在细胞质组分凝固和蛋白质、核酸沉淀后引起细胞死亡。
微生物对 CHG 的内在耐药性部分是由于降解酶和细胞的不渗透性。与 GPB 相比，GNB 的细胞壁更为复杂，而且由于 GPB 缺乏外部的细胞膜，高分子量化合物渗透到细胞靶位通常受阻。生物膜中的细菌对杀菌剂也不太敏感。对CHG表现出高水平内在耐药性的GNB细菌包括铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、变形杆菌和普罗威登斯菌。相比之下，外排泵是CHG最常见的获得性耐药机制。不幸的是，在GPB和GNB中均存在多基质（杀菌剂和抗生素）外排泵基因，而且人们担心随着CHG临床应用的普及，对CHG耐药性的出现也可能同时导致抗生素耐药性的增加。
临床应用
CHG用于侵入性操作前的备皮
根据国际建议，含CHG> 0.5％（w / v）的酒精是患者侵入性操作前用于备皮的最有效的消毒剂。强有力的临床证据显示，ICU患者在置入任何短期动脉、中心静脉和透析导管之前，应用70％（v / v）异丙醇中2％（w / v）的CHG用于皮肤消毒，较≤0.5％（w / v）CHG或聚维碘酮消毒，可降低导管相关感染的风险。同样有证据表明，在留取血培养行静脉穿刺前，使用CHG用于备皮前准备将降低污染率。因此，在侵入性操作前使用CHG用于所有类型的备皮前准备似乎是最合理的。
CHG敷料
CHG浸渍海绵和CHG凝胶敷料已用于留置血管内装置的护理，并导致动脉和CVC感染[包括与导管相关的血流感染（CR-BSI）]的风险降低高达60％。尽管已经推荐在高危成年患者中使用，而且使用恰当的导管护理决策束，但感染的风险依然很高。尽管这些含有CHG的敷料与成人接触性皮炎相关。
CHG浸渍CVC
对5项随机对照临床试验的荟萃分析评价了，内外表面覆盖CHG—磺胺嘧啶的CVC与标准CVC相比[OR=0.51（0.56-1.00）]，可显著降低CR-BSI风险。然而，这一分析发现在调查间存在显著的异质性。更重要的是，在两项研究中对照组 CR-BSI 的总水平高得令人无法接受（7.2% 和14%）。这些因素使得这些抗菌导管在所有情况下对所有病人普遍使用并不是那么明朗。然而，尽管坚持采用综合性感染预防决策束，当CR-BSI率存在高于1次每千导管日的背景时，使用CHG—磺胺嘧啶银导管似乎是恰当的。
CHG用于全身性皮肤去定植
CHG毛巾布的使用显著降低GPB、而不是GNB细菌血流感染。然而，它们的使用与细菌对CHG的敏感降低进而引起感染风险增加有关。这引起了人们对于 CHG 耐药性进展的担忧，可能会限制其今后在侵入性操作前的使用。使用CHG 实现全身性皮肤去定植需要谨慎和进一步地考虑。例如，只有在有证据表明存在多重耐药菌引起感染播散的证据时，才应考虑这一问题。
CHG用于机械通气患者的口腔净化
尽管之前一致的数据显示CHG在预防呼吸机相关性肺炎（VAP）中的有益作用，但最近CHG在ICU患者口腔护理中的使用受到挑战。首先，ICU中2％（w / v）CHG漱口剂的口腔粘膜不良事件频繁发生，但通常是短暂的。所描述的不良事件是295例接受2％（w / v）CHG的患者中的29例（9.8％）有糜烂性病变、溃疡、斑块形成（易于切除）和出血粘膜。其次，尽管心脏手术患者的VAP发生率下降，但最近的荟萃分析表明口服CHG反常地增加了死亡风险，这可能是由于吸入性CHG在下呼吸道中的毒性所致。因此，使用CHG进行口腔护理是否会影响重症患者的结局仍不清楚，在进一步获得数据之前不应使用CHG。
结论
CHG具有广谱的抗菌活性而用于各种临床应用，CHG的一些临床应用已有循证医学证据的支持。但部分应用在某些情况下是有争议的。考虑到细菌耐药性和副作用的可能风险，因此谨慎地将CHG应用于那些可明确获益的患者中（图1），并且需要开发新一代的消毒剂。
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