全科医生诊室 | 口臭的全科诊疗思路

口臭是临床较常见的疾病，其不仅会对人们的生活、工作和社交产生不利影响，而且还预示着可能的口腔疾病或全身疾病的发生。既往口臭患者多就诊于口腔内科，随着全科医学的发展及分级诊疗的推进，全科门诊接诊以口臭为主诉的患者将越来越多。由于口臭诊疗存在病因复杂、鉴别困难、缺乏规范的指南共识等难点，全科医生诊治口臭患者时面临着不小的挑战。本文通过对国内外相关文献进行回顾，从口臭的概述、分类及检测方法、全科处理3个方面进行论述，旨在为全科医生提供清晰的口臭诊疗思路。

口臭的概述

　口臭的定义

目前业界对口臭还没有一个公认的、准确的定义，在术语和分类上也没有统一的标准。业界普遍接受的口臭定义是“呼吸时产生令人不愉快的气味”，也被称为呼气异味、口腔异味或口气。

　流行病学

口臭是一种常见疾病，对患者的生活、工作等方面都造成了很大影响。我国一项2 500多名受试者参与的研究表明，口臭的患病率达27.5%，其中90%的口臭由口源性口臭引起、9%由非口源性口臭引起、1%考虑可能由饮食或药物引起。

　发病机制

口臭通常源于口腔或身体其他部位的病理性或非病理性因素，这些因素导致在呼气时释放出不愉快的气味。此气味主要是由一些挥发性化合物引起，包括硫化合物、芳香族化合物、含氮化合物等。其中，挥发性硫化合物（VSC）硫化氢和甲基硫醇是口腔内口臭的主要原因，实验表明口腔内的有机底物在细菌的作用下，通过酶促反应分解多肽和氨基酸继而产生上述气味难闻的化合物。另一种导致口臭的VSC是二甲硫醚，主要导致口外或血源性口臭。此外，口腔空气中存在的酮类，如丙酮、二苯甲酮和苯乙酮，肺泡空气中存在的吲哚和二甲基硒化物等也是口臭发生的因素之一。

口臭的分类及检测方法

　口臭的分类

目前业界仍常将口臭分为真性口臭、假性口臭及口臭恐怖症三大类，其中真性口臭又分为病理性口臭和生理性口臭（图1），但AYDIN认为广义的“口腔外病理性口臭”并不利于临床医生进行转诊评估及诊疗，而且不利于口臭的精准分类，建议将病理性口臭分为1型（口源型）、2型（呼吸道型）、3型（消化道型）、4型（血源型）和5型（主观型），并认为任何类型的口臭都可能是这些类型的任意组合再加上健康状况下的0型（生理气味）。

　口臭的检测方法

感官检测法（organoleptic）：亦称鼻闻法，是医者在近距离内直接嗅闻患者口腔呼出的气息，并按臭味程度定级，多用于临床检查和诊断。此法看似主观性很强，但因其简便易行，且鼻嗅准确度较好，目前仍是公认的诊断口臭的“金标准”。人鼻能嗅出上万种不同气味，而口臭患者呼出气体中约有数十种成分可导致异味，但现有的仪器只能各自检测某些挥发性物质，可能造成遗漏。

仪器检测法：通过检测VSC浓度判断有无口臭。常用检测仪器为气相色谱仪及硫化物检测仪。便携式气相色谱仪可用于临床筛查和大规模普查，通过对3种主要口臭气体成分做出相对精确的定性和定量分析从而进行判断，操作简便，测量时间短（仅需8 min），目前临床常用的是便携式气相色谱仪Oral ChromaTM（CHM-1，ABILIT Corp，日本）。硫化物检测仪可测出VSC总含量，其稳定性和精确度不及气相色谱仪，优点为价格适中，便于携带，操作简单省时，因其对硫化物高度敏感，常与感官检测法结合运用诊断口臭。

注意事项：除上述两种常用方法外，口臭检测方法还包括生物检测法（一般仅用于科研），并且还可借助一些间接手段来佐证口臭的存在。需要注意的是，口臭易随患者饮食、口腔卫生习惯等多方面的影响而变化，从而干扰检查准确性。因此通常要求患者检查前闭口3 min，并告诫下述注意事项：（1）检查前48 h避免进食葱、蒜等刺激性食物；（2）检查前12 h禁止吸烟、饮酒或用漱口水；（3）检查前2 h避免进食、饮水或进行刷牙、刷舌、使用牙线和间隙刷等口腔卫生维护行为；（4）检查当天避免使用芳香类化妆品。

口臭的全科处理

由于口臭目前缺少相关指南及共识，全科医生可以采用莫塔安全诊断策略对口臭患者进行诊疗（图2）。

　概率诊断及初诊思路

在接诊口臭患者时，全科医生先采用感官法或仪器法进行诊断，如两种方法均不能确定患者有呼气异味者，需考虑假性口臭，宜择日重新测定，或辅以其他手段检查。真性口臭分为生理性和病理性口臭，以下重点分析病理性口臭的可能病因（图3）。

口源性口臭通常是指由口腔内的问题引起的口臭，即1型（口源型），是病理性口臭常见的原因，约占90%，其中舌苔和牙周病是口臭的主要原因。其他牙源性疾病，如口腔内未治疗的龋齿、不良修复体、食物嵌塞、干槽症、阻生齿、口腔溃疡、肿瘤等，均能引起口臭。

　不能忽视的严重疾病

全科医生接诊口臭患者时，一定要注意有哪些严重疾病需要密切关注。引起口臭的严重疾病包括恶性肿瘤（鼻、口咽、喉、肺、胃）、白血病、肺结核、肺脓肿、尿毒症、肝衰竭等。

　常被遗漏的疾病

需要注意哪些陷阱。需询问患者有无食用大蒜、洋葱或其他辛辣食品等，上述食物会引起短暂口臭。易被遗漏的疾病包括鼻腔、鼻窦感染及全身感染，阑尾炎、食管裂孔疝、干燥综合征、坏血病、罕见病等。

　七种假象

指抑郁症、贫血、泌尿道感染、糖尿病、脊椎功能障碍、甲状腺疾病、药物七种容易被掩盖的问题，可简短记忆为“一瓶蜜糖及假药”：一（抑郁）瓶（贫血）蜜（泌尿道感染）糖（糖尿病）及（脊椎功能障碍）假（甲状腺疾病）药（药物）。接诊口臭患者时重点关注抑郁症、糖尿病、药物影响。需询问患者有无早醒等睡眠障碍、情绪低落、兴趣减退、食欲下降等；有无多饮、多食、多尿、体质量下降等“三多一少”症状；询问患者用药史，有无使用细胞毒性药物、水合氯醛、安非他明等药物，有无烟草、酒精依赖等。

　患者是不是有什么话没有说？

患者最后想说的话可能是最希望医生帮助解决的问题。全科医生不但要关注疾病，更要关注患者，多从患者角度出发，多询问一句患者自己内心的想法。询问有无心因性障碍的可能表现，面对因口臭问题严重影响生活质量的患者要及时解释安慰，必要时进行心理干预。

　治疗

全科医生需根据口臭分类，对不同类型的口臭原因采取不同的方法进行诊疗，见表1、2。

口源性口臭患者的治疗：口源性口臭通常采用多种方法联合治疗，主要策略有减少能被细菌利用的营养物来源、降低口腔细菌数量、使VSC转化、遮盖口臭气体等，由此衍生出机械、化学及转化治疗等方法。机械方法包括自我口腔保健，如洁舌、牙周洁治、清洁牙间隙等；化学方法包括使用氯己定含漱液或含精油的漱口液以及药物如三氯生、西吡氯铵等；转化治疗包括使用含碳酸氢钠的含氟牙膏、含有二氧化氯的漱口液、含锌和钠等金属离子的漱口水等（其可以通过减少硫化物含量从而减少口臭）。另外，改善进食方式，如食用粗糙、坚硬的食物较细软食物降低VSC效果更好，咀嚼薄荷味等芳香气味口香糖可以暂时遮蔽口臭，机械和化学方法的联合使用能起到协同或增强作用。

非口源性口臭患者及口臭恐惧症患者的治疗：非口源性口臭病因复杂，明确病因后才能针对性治疗。全科医生接诊此类患者而所在医疗机构无法明确诊断时，应及时将患者转诊至相应专科。同时，通过测定呼气中挥发性有机化合物可以帮助医生了解患者机体代谢情况，这一非侵入性途径可能在需要检测血液中某些挥发性化合物时取代血液检查。

若发现患者存在口臭恐惧症（指尽管评估结果为阴性，但患者仍为“口臭”而烦心），这种情况可能是单一症状妄想（妄想性口臭）或卡尔曼综合征的表现。此类患者较真性口臭患者更难治疗，对患者的身心健康危害更大。全科医生应高度重视，对患者进行耐心的解释沟通并及时转诊至心理科就诊。

中医药疗法治疗口臭患者：中医药治疗口臭具有独特优势，全科医生需掌握多种治疗手段，知晓并善用中医药为患者解除疾患。宋昌娟等在临床实践中，建议采用升降之法，巧妙运用芳香类药物和风药等，以彻底消除口臭的源头。王敏等结合多年的临床经验，从脾胃积热的角度治疗口臭，强调以清泻脾胃积热为根本，以恢复脾胃的升降功能为核心，采用泻黄散合清胃散为主方，根据具体症状加减用药，取得了良好的疗效。李垚等在治疗肾阳虚型口臭时，根据临床表现将证型分为“脾肾阳虚型”和“命火不藏型”，分别采用四逆汤和自拟潜阳封髓汤进行治疗，并根据相应的辨证加减施治。通过固护脾肾之阳，避免盲目清热，使阴消阳潜，从而治愈口臭。

小结

全科医生在诊疗口臭患者时，详细的病史询问、全面的体格检查和必要的实验室检查必不可少，同时要熟练掌握口臭的分类及检测方法，善用已有的诊疗工具（如莫塔安全诊断策略等），结合患者意愿，针对不同类型的口臭原因采取不同方法诊疗，发挥中医药独特优势并不忘健康宣教及管理，对于在本医疗机构无法诊断处理或有潜在风险的患者，应及时转诊至相应专科或上级医院进一步诊疗。口臭作为一种常见疾病，全科医生应当给予足够的关注，其标准化诊疗流程以及如何进行有效的全程管理还需进一步研究探讨。

本文来源：

姚丁烨，罗桂平，孙俊生，等. 口臭的全科诊疗思路［J］. 中国全科医学，2024. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0650.