ANESTHESIA & ANALGESIA：心脏手术后使用谷氨酰胺对急性肾损伤高危患者肾功能的影响：一项随机对照试验

翻译 / 审校 中国医学科学院阜外医院　袁素

背景：急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是心脏手术后的常见并发症，与患者其他并发症的发生率和死亡率密切相关。目前尚无规范的治疗方案，预防为主是我们一直强调的措施。本研究旨在阐明在手术结束后给予谷氨酰胺对 （TIMP 2）*（IGFBP 7）水平的影响。

方法：在一项随机、双盲的临床探索性研究中，对 64 名确定为 AKI 高风险的心脏手术患者进行随机分组。AKI 高风险： 高水平（TIMP 2）*（IGFBP 7）≥ 0.3。在术后持续 12 小时静脉滴注体重相关剂量的谷氨酰胺或生理盐水，主要结局：术后 12 小时的尿（TIMP 2）*（IGFBP 7）水平。次要结局包括 12 小时的肾损伤分子 -1（kidney injury molecule-1，KIM-1）和中性粒细胞凝胶酶相关脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）， 72 小时内的总体 AKI 发病率，28 天内未使用机械通气和血管活性药物的天数，第 90 天的肾功能恢复情况，第 30、60 和 90 天的肾脏替代治疗率和死亡率，重症监护病房（intensive care unit，ICU）和住院时间，以及第 90 天的主要不良事件：包括死亡率、透析依赖和持续肾功能障碍（血清肌酐≥ 2 倍基线值）。

结果：64 名患者 { 平均年龄 68.38 [ 标准差（standard deviation，SD）± 10.48 ] 岁；其中女性 10 名 } 被纳入研究并随机分组。患者接受了冠状动脉旁路移植手术（32 / 64）、瓣膜手术（18 / 64）、冠状动脉旁路移植和瓣膜手术（6 / 64）或其他手术（8 / 64）。平均体外循环时间为 68.38（标准差 ± 10.48）分钟。给予谷氨酰胺后，谷氨酰胺组尿中（TIMP 2）*（IGFBP 7）水平显著低于对照组 { 主要终点，干预组：中位数 0.18 [ 下四分位数（lower quartile，Q1），上四 分位数（upper quartile，Q3）；0.09，0.29]，对照组：中位数 0.44（Q1，Q3；0.14，0.79）；P= 0.01}。此外，试 验组 KIM-1 和 NGAL 水平也显著低于对照组。72 小时的 AKI 总体发生率在各组之间没有显著性差异：{ 干预组 11/31 （35.5%）对比对照组 8/32（25.0%）；P = 0.419；相对风险（relative risk，RR），0.86% [ 95% 置信区间（conffdence interval，CI），0.62% ~ 1.20%]}。其他次要结局方面没有统计学差异。

结论：谷氨酰胺显著降低了 AKI 高危患者心脏手术后的肾脏损伤标志物水平。未来还需进一步试验以明确谷氨酰胺是否能够减少心脏手术后 AKI 的发生率。

专家述评

心脏手术后使用谷氨酰胺对急性肾损伤高危患者肾损 伤的影响：一项随机对照试验

袁素 中国医学科学院阜外医院麻醉科

在临床实践中，急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是心脏手术患者围术期常见的并发症，据报道，其发生率约为 20%~30%。AKI 的发生会显著增加患者短期和长期死亡率及住院时间。尽管心脏手术相关 AKI 的发病机制尚不清楚，但可能涉及术前合并症和围术期应激等因素之间的相互作用。目前尚无针对心脏手术后肾损伤的有效治疗方案，因此，对于存在肾损伤风险的高危患者，预防心脏手术后急性肾损伤显得尤为重要。

本文作者进行了随机双盲临床探索性研究，对 64 名 AKI 高风险的心脏手术患者 [ 尿（TIMP 2）*（IGFBP 7） ≥ 0.3] 进行了随机分组，试验组在术后 12 小时持续输注谷氨酰胺，对照组持续输注生理盐水。主要结局为术后 12 小 时尿（TIMP 2）*（IGFBP 7）水平，次要结局包括术后 12 小时的肾损伤分子 -1（kidney injury molecule-1，KIM1）和中性粒细胞凝胶酶相关脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）水平及术后 72 小时内的 总体 AKI 发病率等指标。研究结果提示，谷氨酰胺组尿中（TIMP-2）*（IGFBP 7）水平显著低于对照组。此外，谷氨酰胺组中 KIM-1 和 NGAL 也显著降低，而术后 72 小时内的各组 AKI 发生率和其余次要结局均无显著差异。

这项临床研究结果表明，在AKI高危的心脏手术患者中应用谷氨酰胺可以有效降低肾脏应激及肾损伤的生物标志物。 近几年来，已有基础实验证实，谷氨酰胺可以改善心、脑、肠等多个器官的缺血再灌注损伤，并可以通过调节肾小管上皮细胞氧化应激和细胞凋亡来预防急性肾损伤。但仍缺乏在心脏手术中，谷氨酰胺与术后急性肾损伤的临床研究。有研究表明，心脏手术体外循环后患者的谷氨酰胺水平较术前显著降低。本文属于探索性临床试验，具有很强的创新性，并 且采用了新型的肾损伤标志物来评估术后肾损伤的水平，为心脏手术围术期肾保护提供了新的思路，也为未来进一步的深入研究奠定了基础。